Антирефлюксная операция

Лапароскопические антирефлюксные операции



Термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» включает широкий спектр поражений ротоглотки, гортани, дыхательных путей и пищевода, которые клинически проявляются в виде изжоги.

Оглавление:

Гастроэзо­фагеальная рефлюксная болезнь встречается часто и требует длительного и дорогостоящего лечения с ежегодными затратами только в США более 9 млрд долларов.

В 1951 г. Allison предложил термин «рефлюкс- эзофагит» и описал взаимосвязь между грыжами пище­водного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом. Рудольф Ниссен (Rudolph Nissen) в 1956 г. ввел в прак­тику фундопликацию как простую операцию для кор­рекции рефлюкс-эзофагита. Техника Ниссена за­ключалась в мобилизации абдоминального сегмента пищевода и малой кривизны желудка с помощью пе­ресечения желудочно-печеночной связки, после чего следовало 360-градусное окутывание пищевода дном желудка. В тот же период была описа­на гастропексия Besley Mark IV, которая заключалась в 240-градусном окутывании пищевода дном желудка через левый торакотомный доступ. В 1963 г. Тупе (Toupet) модифицировал фундопликацию Ниссена, применив 270-градусное окутывание.

В 1991 г. Geagea провел полностью лапаро­скопическую фундопликацию по Ниссену для ле­чения тяжелого рефлюкс-эзофагита. Вскоре после этого Dallemagne доложил о первой серии из 12 пациентов, подвергшихся лапароскопической фундопликации. И хотя 3 пациентам потребовалась конверсия в открытую операцию из-за технических сложностей, у остальных 9 человек отмечалось пол­ное исчезновение симптомов. За этим сообщением последовало множество нерандомизированных исследований, подтвердивших, что лапароско­пическая фундопликация является безопасной и эф­фективной процедурой в лечении болезни гастроэзофагеального рефлюкса. Отдаленные наблюдения под­твердили длительный контроль симптомов болезни гастроэзофагеального рефлюкса у 85-90% пациентов. Описали успешный исход лапароскопической частичной фундопликации, ана­логичной операции по Тупе с 270-градусным окуты­ванием пищевода дном желудка. Частичная фундо­пликация также дает адекватные результаты, имеет более низкую частоту послеоперационной дисфагии и потому считается более предпочтительной для па­циентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болез­нью и сопутствующей пониженной моторикой пи­щевода.

В настоящее время для лечения гастроэзофаге­альной рефлюксной болезни применяют фармаколо­гическое снижение кислотности желудка. Наиболее эффективными препаратами являются ингибиторы протонного насоса (ИПН). Фундопликацию предлагают пациентам с гастроэзофагеальной реф­люксной болезнью, рефрактерной к медикаментоз­ной терапии. Хирургическая операция также может быть использована как потенциальная те­рапия выбора у пациентов, которые не переносят длительной медикаментозной терапии. Отно­шение к оперативному лечению улучшилось после введения в практику лапароскопической фундопли­кации, которая позволяет избежать таких недостат­ков традиционного открытого доступа, как большой разрез, связанная с ним болезненность после опера­ции и длительный восстановительный период. Рандомизированные контролируемые исследования продемонстрировали безопасность, эффек­тивность и длительность результатов лапароскопи­ческих антирефлюксных операций в случае их про­ведения опытными хирургами у тщательно отобран­ных пациентов.



В пищеводе различают шейный, грудной и абдоми­нальный отделы. Шейный отдел пищевода начинается от каудальной границы перстневидного хряща и ниж­него края крикофарингеальной мышцы на уровне тела VI шейного позвонка. Пищевод продолжается в каудальном направлении и проходит в средосте­нии. Далее он проходит через пищеводное отверстие диафрагмы, а затем соединяется с кардией желуд­ка на уровне X грудного позвонка. Рядом с пищево­дом через отверстие в диафрагме проходят передний и задний стволы блуждающего нерва. Длина абдоминального отдела пищевода в норме составляет в среднем 1,5-2 см.

Нижний отдел пищевода, в свою очередь, подраз­деляется на супрадиафрагмальный отдел, нижний сфинктер пищевода, преддверие и кардию. Этот отдел кровоснабжается восходящей ветвью левой желудоч­ной артерии. Венозная кровь из этого сегмента отте­кает в коронарную вену и перикардиальное венозное сплетение ниже диафрагмы. Преганглионарные во­локна блуждающего нерва связаны с ганглионарными клетками в нервном сплетении пищевода. Симпатиче­ская иннервация исходит из ганглиев грудного симпа­тического ствола.

Знание анатомии и физиологии пищеводно- желудочного перехода и пищеводного отверстия диа­фрагмы необходимо для понимания механизма рефлюкса и антирефлюксных процедур. Мышечные во­локна, окружающие пищевод и создающие пищеводное отверстие, в основном исходят из правой ножки диа­фрагмы. Кроме того, пищеводное отверстие поддерживается несколькими слоями тканей, разде­ляющими плевральную и брюшную полости. Наиболее важная структура — пищеводно-диафрагмальная связ­ка, которая образуется в результате слияния внутрибрюшной и внутригрудной фасций. Эта связка прикре­пляется к пищеводу в области пищеводного отверстия диафрагмы. У большинства людей эта связка находится на 3,3 см выше пищеводно-желудочного пе­рехода. Пищеводно-желудочный переход плохо опре­деляется, так как уровень перехода внутренних слоев стенки не соответствует уровню перехода наружных слоев. Так описывается эта область: «На­ружный переход конечного отдела пищевода в началь­ный отдел желудка находится на 1 см ниже внутренне­го перехода, т.е. границ слизистых оболочек пищевода и желудка».

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Хотя у людей нет нижнего сфинктера пищевода как анатомического образования, но физиологический сфинктерный механизм имеется и располагается в об­ласти последних 1-4 см терминального отдела пище­вода. Манометрически этот специализированный сег­мент представлен зоной высокого давления, называе­мой нижним пищеводным сфинктером (НПС). В со­стоянии покоя НПС сокращен со средним давлением 13 мм рт.ст. Общая длина НПС составляет около 3,6 см в среднем, 2 см — в абдоминальном отделе, а остальная часть расположена в грудной полости. Гастроэзофаге- альный рефлюкс предотвращается следующими меха­низмами: собственным мышечным тонусом НПС, вну- трибрюшным сегментом пищевода, законом Лапласа и нормальным опорожнением желудка. Функциональ­ное состояние НПС определяет развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пациенты с давлением в области НПС менее 5 мм рт.ст. или с внутрибрюшным отделом длиной менее 1 см в 90% случаев имеют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.



Наблюдение четко показывает, что патологический рефлюкс и грыжа пищеводного от­верстия являются разными патологическими состоя­ниями. Примерно 80% пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью имеют рентгенологические признаки аксиальной грыжи. В то же время при рент­генологически выявленной хиатальной грыже патоло­гический гастроэзофагеальный рефлюкс определяют только примерно у 5% таких пациентов. Это проис­ходит предположительно из-за того, что ниже уровня пищеводно-диафрагмальной связки все еще остается адекватный сегмент дистального отдела пищевода, находящегося под влиянием внутрибрюшного давле­ния. Рефлюкс предотвращается, если имеется разница в давлении в плевральной и брюшной полостях 10 см вод.ст..

Хотя замедленное опорожнение желудка четко взаимосвязано с рефлюксом тяжелой степени и эзофагитом, неизвестно, предшествует ли замедленное опо­рожнение желудка патологическому рефлюксу или вос­паление пищевода вследствие рефлюкс-эзофагита вы­зывает дисфункцию блуждающего нерва и нарушает опорожнение желудка.

24-часовой внутрипищеводный мониторинг рН по­казывает, что физиологический рефлюкс после приема пищи отмечается и у здоровых индивидуумов. Около 7% здоровых людей испытывают изжогу ежедневно и 36% — один раз в месяц. Рефлюкс считается патологи­ческим, если он становится длительным или отмечается в течение всего дня или ночью. Эзофагит как ослож­нение рефлюкса развивается, когда желудочный сок или панкреатобилиарный секрет чаще попадают в пи­щевод и защитные механизмы пищевода больше не дей­ствуют. Важным аспектом в защите от гастроэзофагеального рефлюкса являются координированное пери­стальтическое опорожнение и вторичная перистальтика пищевода, вызываемая растяжением и раздражением слизистой оболочки дистального отдела пищевода. При патологическом рефлюксе изменения слизистой оболочки пищевода могут варьировать от полного от­сутствия повреждений (неэрозивной или эндоскопиче­ски негативной» рефлюксной болезни) до развития вы­раженной пептической стриктуры. Степень повреждения пищевода можно наиболее объективно оценить с помощью Лос-Анджелесской классификации, согласно которой распространенность заболевания определяется размерами повреждений слизистой обо­лочки: А (отдельные эрозии слизистой оболочки <5 мм), В (>5 мм), С (сливные эрозии, занимающие <75% окруж­ности) и Б (>75% окружности). У пациентов с неэ­розивной рефлюксной болезнью без дефектов слизистой оболочки все же можно наблюдать типичные симптомы рефлюкса. На рис. 5-7 в краткой форме изложены сим­птомы и осложнения у пациентов с симптоматической болезнью гастроэзофагеального рефлюкса. Чаще всего дифференциальную диагностику проводят с холедохолитиазом, пептической язвой, гастритом, нару­шением моторной функции пищевода и стенокардией.

В настоящее время диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни первоначально базируется на клинических симптомах, а именно изжоге и регургитации. Эмпирически подобранное лечение ин­гибиторами протонной помпы (ИПП) проводят в тече­ние 4-8 нед, и если оно оказывается эффективным, его продолжают длительное время в самой низкой дозе, необходимой для контроля симптомов. В случаях, ког­да симптомы персистируют, несмотря на применение ИПП, с диагностической целью необходимо провести эндоскопическое исследование верхнего отдела пи­щеварительного тракта, а также рассмотреть вопрос о хирургическом лечении. Показания к хирургической фундопликации следующие:

  • неэффективность медикаментозной терапии;
  • непереносимость длительного лечения ИПП;
  • осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной бо­лезни [такие, как выраженный эзофагит, стриктура или пищевод Барретта (Barrett’s esophagus)].

Симптомы и осложнения у пациентов с симптоматическим гастроэзофагеальным рефлюксом



Симптомы или осложнения Пациенты, %

Дальнейшие диагностические мероприятия перед оперативным лечением должны включать манометрию пищевода и 24-часовой мониторинг рН. Механический дефект сфинктера диагностируется, если давление в покое — менее 6 мм рт.ст., общая длина — менее 2 см, а длина внутрибрюшного отдела — менее 1см. Эпизоды кислотного рефлюкса регистрируют при сни­жении рН менее 4, и общая продолжительность такой кислотности (норма — <5%) является лучшим диагно­стическим критерием гастроэзофагеальной рефлюкс­ной болезни. Рентгеноскопическое исследование верх­него отдела пищеварительного тракта («глоток бария») помогает обрисовать анатомию пищевода, выявить грыжу пищеводного отверстия или стриктуру. При по­дозрении на парез желудка необходимо провести ко­личественное исследование опорожнения желудка для решения вопроса о необходимости одновременной пилоромиотомии или пилоропластики.

Техника лапароскопической антирефлюксной операции

Создание манжетки по Ниссену лапароскопическим до­ступом аналогично технике фундопликации открытым доступом. У всех пациентов с абдоми­нальными операциями в анамнезе используют откры­тую технику установки канюли Хэссона. Над бужомРг создают свободную манжетку Ниссена разме­ром примерно 2-3 см. Буж под визуальным контролем хирурга с осторожностью вводит анестезиолог. Корот­кие желудочные сосуды выборочно перевязывают (мо­дификация Ниссена-Розетти), если для создания ман­жетки без натяжения необходима дальнейшая мобили­зация дна желудка, хотя не было доказано, что рутинное применение этой методики снижает выраженность по­слеоперационной дисфагии.

В случае анатомической необходимости мо­жет быть проведено сшивание ножек диафрагмы. Передний и задний стволы блуждающе­го нерва включают в манжетку. Показа­на альтернативная обстановка операционной, когда хирург оперирует, стоя между ног пациента. Доступ для частичной лапароскопической фундопликации по Тупе аналогичен описанному ранее доступу для мето­дики Ниссена. Завершенная операция по формирова­нию 270-градусной манжетки представлена как аль­тернативная процедура.



В настоящее время для диссекции тканей и пересе­чения сосудов доступны новые источники энергии — в качестве альтернативного варианта традиционным лапароскопическим клипсам, ножницам или электро­коагуляции. Высокочастотный ультразвуковой скаль­пель переводит высокочастотные ультразвуковые вол­ны в механические колебания лезвия в форме ножниц. В настоящее время доступны три модели: «Harmonic scalpel/ UltraCision» (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH), «AutoSonix» (United States Surgical, Norwalk, CT) и «SonoSurg» (Olympus Surgical, Orangeburg, NY). Эти ин­струменты можно ввести через стандартный 5-милли­метровый порт. Они позволяют безопасно пересекать сосуды до 5 мм в диаметре. В качестве альтернативы предложен биполярный инструмент на основе электро- каутеризации с компьютерным контролем («LigaSure»; Valleylab, Boulder, СО). В нем используется комбинация механического давления, высокого напряжения и низ­кой силы тока для склеивания тканей, а механическое лезвие добавляет к этому режущий эффект. Этот 5-мил­лиметровый инструмент весьма многогранен как дис­сектор и способен склеивать сосуды до 7 мм в диаметре. Важно, что термальное повреждение окружающих продолжительность операции и кровопотерю, а также тканей ограничено несколькими миллиметрами, доказана их чрезвычайная польза при лигировании, позволяя проводить диссекциию безопасно и более точно. Было показано, что эти новые технологии снижают ской фундопликации.

Подготовка к лапароскопической антирефлюксной операции

Катетер Фолея и назогастральную трубку устанавливают после введения в общий наркоз. Пациента укладывают в 30-градусное положение Тренделенбурга с руками, фиксированными по сторонам (опционно). Пневмоперитонеум создается с помощью иглы Вереша (иглу вводят в брюшную полость через маленький параумбиликальный разрез) или с помощью открытой техники (канюлю Хэссона вводят через разрез длиной 1,5-2 см). Затем через 5- или 10-миллиметровый троакар вводят угловой (30 или 45°) лапароскоп. Пациентам с большим животом или с большим расстоянием между пупком и мечевидным отростком порт для камеры устанавливают супраумбиликально.

Давление пневмоперитонеума поддерживают на уровне 15 мм рт.ст. Еще четыре троакара вводят под визуальным лапароскопическим контролем. Пятимиллиметровый троакар устанавливают в верхнем отделе по средней линии для печеночного ретрактора. Через 10-миллиметровый троакар в левом верхнем квадранте можно ввести эндоскопический зажим Бэбкока для ретракции желудка. «Правило треугольника» гласит, что троакары для оперирующего двумя руками хирурга вводят в области основания треугольника. Троакары необходимо вводить как можно выше, чтобы они могли достичь хиатуса. Верхушкой треугольника является пищеводно-желудочный переход.

Печеночным ретрактором приподнимают левую долю печени. Желудочно-печеночную связку мобилизуют и пересекают с помощью ультразвуковых ножниц или 5-миллиметрового устройства «LigaSure» (Valleylab, Boulder, СО). Необходимо идентифицировать аберрантную левую печеночную артерию в желудочно-печеночной связке и избежать ее повреждения. После рассечения желудочно-печеночной связки правую ножку диафрагмы мобилизуют от гастроэзофагеального соединения. Необходимо с особой тщательностью проводить диссекцию ножки диафрагмы от пищевода. Движения назогастральной трубки в просвете пищевода при осмотре гастроэзофагеального соустья способствуют выявлению анатомических деталей. Для того чтобы создать манжетку без натяжения, необходимо мобилизовать дно желудка. Левую латеральную поверхность дна отводят вправо, в то время как желудочно- селезеночную связку приподнимают и отводят влево. Пересечение коротких желудочных сосудов и других образований, прикрепленных к дну сзади, осуществляют в направлении от проксимального участка к дистальному до тех пор, пока все дно не будет мобилизовано. Ультразвуковые ножницы и устройство «идаБиге» имеют доказанную эффективность и преимущества в ценовом факторе при выполнении этого маневра. При отведении пищевода вправо проводят диссекцию левой ножки диафрагмы, пространство между этой стороной пищевода и ножкой обнажают тупым путем. При отведении пищевода кверху позадипищеводное пространство мобилизуют под визуальным контролем. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не войти в плевральную полость. При желании можно наладить тракцию пищевода книзу с помощью дренажа Пенроуза. Зажим, установленный через самый латеральный порт, проводят кзади от желудочно-пищеводного соустья. Дно желудка захватывают вторым инструментом, находящимся слева, и передают инструменту, находящемуся справа, за желудочно-пищеводным соустьем. С помощью зажима, находящегося справа, дно желудка осторожно протягивают позади пищеводно- желудочного перехода. После протягивания такого же сегмента желудка вокруг пищевода создается 360-градусная манжетка. Используя маневр «чистильщик обуви», обе стороны манжетки подтягивают вперед и назад для того, чтобы убедиться в отсутствии перекрута или натяжения. При большом дефекте в диафрагме ножки сшивают позади пищевода. С помощью атравматического зажима или дренажа Пенроуза проводят тракцию книзу. Можно использовать отдельные нерассасывающиеся швы на игле S-H или «лыжной» игле. Альтернативно интракорпоральное сшивание осуществляют с помощью устройства «EndoStitch» (US Surgical, Norwalk, CT). Шов можно затянуть с помощью интра- или экстракорпоральной техники. При затягивании швов необходимо избегать передней тракции, чтобы не допустить разрыва пищевода. Серозно-мышечный шов проводят слева через левую стенку желудка, мышечный слой пищевода спереди и правую стенку желудка. Назогастральную трубку заменяют бужом 58 или 60 Рг. Во время этого маневра пищеводно-желудочный переход необходимо поддерживать в неизогнутом состоянии, действия хирурга и анестезиолога должны быть хорошо скоординированы, для того чтобы избежать случайной перфорации. При сшивании желудка и пищевода используют серозно-мышечные швы 2-0 или 0 из нерассасывающегося материала. Передний и задний стволы блуждающего нерва включают в манжетку. Второй и третий шов накладывают ниже, на расстоянии примерно 1-1,5 см друг от друга, с помощью идентичной техники. При этом как минимум два шва должны захватывать стенку пищевода. Длина манжетки — примерно 2 см; она должна располагаться на нижнем отделе пищевода, а не на верхнем отделе желудка. Троакары и газ удаляют из брюшной полости, разрезы ушивают согласно стандартной методике.



У пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной бо­лезнью лучшая медицинская терапия (ИПН) и опе­ративное лечение одинаково эффективно контроли­руют клинические симптомы. Однако хирур­гическая фундопликация может устранить причину гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и снизить необходимость длительной фармакотерапии. В те­чение последнихлет открытую фундопликацию как стандарт хирургического лечения гастроэзофаге­альной рефлюксной болезни заменил лапароскопи­ческий вариант лечения. Недавний метаанализ шести рандомизированных контролируемых исследований не обнаружил различий в частоте рецидивов между ла­пароскопической и открытой фундопликацией, однако лапароскопия характеризуется более низкой частотой послеоперационных осложнений и более коротким пребыванием в клинике.

Наиболее часто лапароскопической операцией, применяемой при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, является фундопликация по Ниссену. Ранние результаты моноцентровых серий были отличными, с очень низкими смертностью (0,2%), частотой опера­ционных осложнений (4,2%) и небольшим числом конверсий в открытую фундопликацию (5,8%). Около 97% пациентов отмечали облегчение симптомов рефлюкса, в то время как ранняя послеоперационная дисфагия зафиксирована у 20% пациентов, а поздняя — у 5,5%. В настоящее время доступны результаты среднего и отдаленного сроков наблюдения из несколь­ких крупных исследований, которые продемонстриро­вали облегчение симптомов у 95% пациентов, относи­тельно низкую частоту рецидивов и необходимости повторной операции. Количественные параметры, такие как шкалы индекса качества жизни, также значительно улучшаются после фундопликации по Ниссену. У определенной группы пациентов, однако, фундопликация по Ниссену может сопрово­ждаться повышенным послеоперационным газообра­зованием (до 20%) и дисфагией (до 25%).

В качестве альтернативного варианта была разра­ботана частичная фундопликация (по Тупе) — потен­циально менее обструктивная методика, которая бы снизила частоту послеоперационной дисфагии, в то же время обеспечивая адекватный контроль рефлюкса. Анализ ранних результатов лапароскопической фун­допликации по Тупе показал необходимый уровень контроля симптомов рефлюкса и снижение частоты га­зообразования и дисфагии по сравнению со сходными сериями операций по Ниссену. Однако при дли­тельном периоде наблюдения обнаружили, что кон­троль симптомов рефлюкса после операции по Тупе не столь продолжительный, с рецидивирующим рефлюксом у 8-20% пациентов и несколько повышенной частотой проведения повторных операций.

Это противоречие привело к появлению большо­го количества рандомизированных контролируемых исследований, непосредственно сравнивающих опе­рации по Ниссену и Тупе. Первые исследования, сравнивающие открытую тотальную и частичную фундопликацию, показали эквивалентный контроль симптомов, хотя в группе Ниссена чаще отмечали по­вышенное газообразование и послеобеденное чувство полноты. Ранние (от 6 нед до 1 года) результа­ты исследований, базировавшихся на лапароскопии, были смешанными, с некоторыми предпосылками, указывающими на то, что частичная манжетка позво­ляет избежать послеоперационного газообразования и дисфагии ценой рецидивирования симпто­мов рефлюкса. Kamolz et al. сообщили ранние (1-летние) и отдаленные (5-летние) результа­ты (как клинические, так и по качеству жизни в серии из 104 операций по Ниссену и 65 операций по Тупе). После 5 лет наблюдения показатели качества жизни и частоты дисфагии, рецидивов рефлюкса и удовлетворенности пациентов для обеих методик были эквивалентными. Прямо противоположно этому Fernando et al. сообщили о повышенной зависимости от ИПН (38 против 20%) и неудовлетво­ренности пациентов (21 против 7%), а также дисфа­гии (34 против 15%) в группе Тупе через 20 мес после операции. В этом исследовании, однако, в группе Тупе перед операцией отмечалась повышенная частота на­рушения двигательной активности пищевода (37 про­тив 8,6%). Эти данные стимулировали других исследо­вателей к более тщательному изучению связи между ослабленной перистальтикой пищевода и результата­ми лапароскопической фундопликации. Chrysos et al. проспективно рандомизировали 33 пациентов с осла­бленной двигательной активностью пищевода (<30 мм рт.ст. амплитуды дистальных сокращений) для лапа­роскопических фундопликаций по Тупе и Ниссену. Хотя через 3 мес частота дисфагии (57 против 16%) и газообразования (50 против 21%) была выше после операции по Ниссену, уже через 12 мес результаты были эквивалентными. Другие проспективные ис­следования альтернативно продемонстриро­вали, что предоперационное нарушение двигательной функции пищевода существенно не влияет на клини­ческие результаты и что фундопликация по Ниссену является надежной опцией даже при наличии неболь­шой или умеренно выраженной дисфункции.

Неудачная лапароскопическая фундопликация пред­ставлена несколькими формами, каждая из которых ха­рактеризуется персистированием предоперационных симптомов или появлением новых. Хотя наиболее ча­стый признак неудачной операции — дисфагия, имеют­ся и другие симптомы (газообразование, диарея, раннее насыщение или рецидивирующий рефлюкс). Для под­тверждения диагноза первым тестом, который необхо­димо провести, является исследование с барием.

Различают четыре вида анатомических неудач. Технические неудачи могут объясняться слабой мобилизацией пищевода, неадекватным сши­ванием ножек в условиях грыжи пищеводного отвер­стия или созданием манжетки с натяжением после не­удачной попытки пересечения коротких желудочных сосудов. Другие способствующие факторы — на­личие диафрагматических стрессоров, например ожи­рения. Если подозревается неудачный исход операции, необходимо провести полную диагностическую оцен­ку, уделяя внимание документации анатомических и функциональных проблем, включая двигательную активность пищевода. Опытный хирург может пред­принять повторную операцию лапароскопическим доступом, она будет заключаться в полной диссекции и ревизии первичной манжетки.

В заключение следует сказать, что лапароскопиче­ские фундопликации по Ниссену и Тупе можно безо­пасно применять как эффективные антирефлюксные операции, имеющие такие же хорошие результаты, как и открытые операции. Лучших результатов можно достичь у тщательно отобранных пациентов для выпол­нения именно этих методик. Для лапароскопических фундопликаций, как и для других лапароскопических операций, характерны сниженные болевой синдром и продолжительность госпитализации, а также раннее возвращение к обычной активности. Общая стоимость операции может быть ниже, чем при открытом досту­пе, из-за снижения сроков госпитализации и раннего возвращения к труду. Несмотря на неоднозначную до­казательную базу, лапароскопическую фундопликацию по Тупе часто используют для лечения пациентов с вы­раженными нарушениями двигательной активности пищевода и гастроэзофагеальной рефлюксной болез­нью. Лучшей операцией для пациентов с нормальной двигательной активностью пищевода является лапа­роскопическая фундопликация по Ниссену. Повтор­ную операцию после неудачной фундопликации дол­жен проводить опытный лапароскопический хирург. Для того чтобы определить, какие пациенты являются оптимальными кандидатурами для проведения хи­рургической фундопликации (к примеру, пожилые или люди с излишней массой тела), необходимо про­ведение дальнейших исследований. Следует добавить, что в настоящее время разрабатывают эндолюминальные процедуры, которые могут стать следующим по­колением хирургических операций при гастроэзофа­геальной рефлюксной болезни.

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/laparoskopicheskie-antireflyuksnye-operacii.html

Специальные антирефлюксные операции

В урологии антирефлюксные операции стали применять еще в XIX столетии. На сегодняшний день такой метод используется во многих клиниках. Чаще всего проводятся операции при уретроцистостомии с образованием «соска», который предназначен для препятствия обратному току мочи; при уретроцистостомии с созданием специального антирефлюксного механизма (так называемый подслизистый тоннель). Также производится коррекция рефлюкса при помощи погружения экстравезикальной части мочеточника в область стенки мочевого пузыря, при проведении этой процедуры в некоторых случаях вскрытие слизистой оболочки пузыря производится, а в некоторых нет. Проводятся также операции, которые направлены на удлинение внутрипузырного отдела мочеточника с перенесением его устья в дистальном направлении.

В разработке антирефлюксных операций значительный вклад принадлежит J. Hutch. Он предложил два основных вида коррекции рефлюкса. Первый имеет название Хатч-I, он относится к 1952 г., второй метод был создан в 1963 году. Разница заключается в том, что во втором случае вскрытие слизистой оболочки пузыря не производится.



У детей часто наблюдается пузырно мочеточниковый рефлюкс. Заболевание связано с тем, что происходит заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник. Основной причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса является порок развития устья мочеточника, а также различные инфекции мочевыделительной системы. Также заболевание возникает, если отдел мочеточника короткий и т. д.

При 2 и 3 степени заболевания у детей назначают антирефлюксные операции. В основном в 93 – 97 % случаев у детей после операции только положительные результаты.

В настоящее время антирефлюксные операции являются наиболее частым оперативным вмешательством на пищеводе, а именно при рефлюкс-эзофагите. Во время приема пищи у больного наблюдается дискомфорт, возникает изжога, отрыжка, тошнота, рвота. Чаще всего расстройство деятельности сфинктера является врожденной патологией или приобретенной, связанной с возникновением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Если существуют нарушения функционирования нижнего пищеводного сфинктера, то есть мышечного кольца, расположенного между пищеводом и желудком, возникают проблемы с забросом желудочного сока (рефлюксом) и пищи в пищевод, назначают антирефлюксную операцию.

Перед тем, как проводятся такие специальные операции для установления точного диагноза, проводятся различные исследования. Важную роль при рефлюкс-эзофагите играет рентген, фиброгастроскопия, эзофагоманометрия, а также при помощи рН-метрии проводится исследование кислотного состояния желудка.

Основными показателями для хирургического вмешательства является поставленный диагноз рефлюкс-эзофагита, безуспешность при медикаментозном лечении и соблюдении диет.

Во время проведения операции чаще всего используется фундопликация по Ниссену (fundus – здесь, дно желудка, plica – складка). Выполняется верхне-срединный надрез, который производится от грудины до пупка. Далее специальным шовным материалом дефект в диафрагме ушивается. Стенки желудка в месте, где входит пищевод, наворачиваются на сам пищевод, при этом образуется дополнительная манжетка. Эта манжетка должна быть зафиксирована к уже ушитым ножкам диафрагмы. Благодаря этому уменьшенное отверстие в диафрагме и манжетка препятствует обратному забрасыванию в пищевод содержимого желудка.



При проведении лапароскопической операции отсутствует разрез, но суть остается той же. Во время проведения лапароскопической операции прокалывается брюшная стенка четырьмя троакарами. В троакар диаметром 10 мм вводится лапароскоп, через второй 10 мм и двумя троакарами по 5 мм, вводятся зажимы, клип-аппликатор, ножницы, иглодержатель и другие инструменты. С помощью инструментария хирург накладывает швы на диафрагму и на желудок.

В первый день после операции до вечера назначается постельный режим. После того, как больной отойдет от наркоза, ему можно пить жидкость, постепенно поворачиваться и садиться в постели. Вставать и ходить разрешается только на следующие сутки. В течение первых двух недель после операции больной может принимать только душ, после чего обязательно обрабатываются раны. Послеоперационный шов обрабатывается раствором йода или же 5% раствором марганцовокислого калия. Через три недели после операции пациент может вести обычный образ жизни.

Преимущества, которыми обладают специальные антирефлюксные оперативные вмешательства.

При лапароскопическом варианте очевидны преимущества, во-первых: косметический эффект, нет шва длиной в 25 см, во-вторых: нет послеоперационных болей, в-третьих: пациент быстрее восстанавливает свои силы после операции и быстрее выписывается из больницы. Одним из недостатков лапароскопической операции является то, что она длится на 20 минут дольше.

После операции на 6-8 день снимают швы, в зависимости от того, какой метод использовался во время операции. Пациента выписывают черездней после операции. Полная трудоспособность больного восстанавливается через 1,5 – месяца.



Операция, проведенная опытным высококвалифицированным специалистом в стационаре, дает положительные результаты в 80-95% наблюдений. Если специалист менее квалифицированный в этой области, то число положительных результатов, как показала практика, значительно снижается. Наблюдается рост антирефлюксных операций, которые проводятся не в специализированных центрах, а в частных клиниках, результаты, к сожалению, плачевные, потому что увеличивается число больных с неэффективно проведенным хирургическим лечением, что в дальнейшем приводит к рецидиву заболевания и становится одной из социальных проблем.

Источник: http://www.skalpil.ru/xirurgiya/1019-specialnye-antireflyuksnye-operacii.html

Антирефлюксные вмешательства

Выполняются при рефлюкс-эзофагите — заболевании, сопровождающемся постоянными дискомфортными ощущениями в эпигастрии, изжогой, отрыжкой, тошнотой, иногда рвотой.

Заболевание связано с расстройством нормального функционирования нижнего пищеводного сфинктера (мышечного кольца между пищеводом и желудком) и забросом (рефлюксом) желудочного сока и пищевых масс в пищевод, что вызывает его раздражение и воспаление (эзофагит). Расстройство деятельности сфинктера может быть врожденным и приобретенным, часто связано с наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (мышечной границы между брюшной и грудной полостями).

Диагностика и исследования. Помимо симптоматики важную роль в установлении диагноза рефлюкс-эзофагита играют рентген, эндоскопия (фиброгастроскопия), исследование кислотного состояния желудка при помощи рН-метрии, эзофагоманометрия.

Показания к операционному вмешательству. Поскольку выполнение лапароскопического антирефлюксного вмешательства несопоставимо по травматичности с открытым методом вмешательства, за последние 10 лет показания к операции были значительно пересмотрены и расширены. Показаниями к выполнению операции является установленный диагноз рефлюкс-эзофагита и безуспешность медикаментозной терапии и диеты.



Техника выполнения операции. В качестве антирефлюксного вмешательства чаще выполняется фундопликация по Ниссену (fundus — здесь, дно желудка, plica — складка, Ниссен — автор методики).

При традиционной открытой технике выполняется верхне-срединный разрез (от грудины до пупка). Шовным материалом ушивается дефект в диафрагме, а стенки желудка в месте вхождения в него пищевода «наворачиваются» на пищевод, создавая тем самым дополнительную манжетку, муфту. Манжетка фиксируется к ушитым ножкам диафрагмы. Эта манжетка, а также уменьшенное отверстие в диафрагме, препятствуют в дальнейшем обратному забросу желудочного содержимого в пищевод. Основная травматичность вмешательства связана не столько с самой операцией, сколько с доступом — разрезом брюшной стенки длинойсм.

Суть лапароскопической операции остается такой же, основное отличие заключается в отсутствии травматичного разреза. Брюшная стенка прокалывается четырьмя троакарами. Через один 10 мм троакар вводится лапароскоп, через второй 10 мм и два 5 мм троакара вводятся зажимы, ножницы, иглодержатель, клип-аппликатор и другие инструменты, при помощи которых накладываются швы на диафрагму и желудок. В обоих вариантах операция выполняется под наркозом. Более частая модификация (т.н. «золотой стандарт») — это фундопликация по Ниссену-Розетти, когда отсутствует этап фиксации желудка к диафрагме.

Длительность госпитализации. При традиционной хирургической технике на 6-8 день снимают кожные швы и, в зависимости от выполненной методики вмешательства, выписывают из стационара черездней после операции. Трудоспособность восстанавливается через 1,5 — 2 месяца.

После лапароскопической антирефлюксной операции швы, как правило, не снимают, выписка осуществляется на 2-5 день после вмешательства, трудоспособность восстанавливается черездней.


Послеоперационный режим и реабилитация. В первый день до вечера вследствие наркоза назначается постельный режим, вечером можно пить жидкость, поворачиваться и садиться в постели, на следующий день — вставать и ходить, принимать полужидкую пищу. Ограничения в питании отменяются через неделю.

В течение первых двух недель после операции мытье под душем, после мытья — обработка ран раствором йода или 5% раствором марганцовокислого калия. Снятия швов, как правило, не требуется. Обычный режим труда, физической работы, питания, секс возможны через 3 недели.

Преимущества лапароскопического варианта выполнения вмешательства очевидны: значительно меньше травма, косметический эффект, практически нет послеоперационных болей, быстрая выписка из стационара и скорейшая реабилитация. К недостаткам можно отнести то, что операция выполняется, в среднем, чуть дольше (намин.), чем при открытом варианте и требует расходного материала (эндохирургических нитей) стоимостью от $50 до $100.

Костюк Игорь Петрович

  • Рак пищевода — статистика, причины, проявления, методы обследования и лечения, прогноз
  • Рак желудка — причины, проявления, методыисследования, лечения, прогноз
  • Статистика рака — частота заболеваний раком,заболеваемость, смертность, есть ли у Вас риск заболеть раком?
  • Тесты на рак и обследования пациентов — основные анализы, что они обозначают, как их делают и зачем, что по ним узнают
  • Болезни пищевода. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический эзофагит -ахалазия кардии, рефлюксная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический эзофагит, диета и лечение травами при заболеваниях пищевода
  • Чем не надо лечить изжогу? -основные ошибки при самолечении изжоги, слабоумие как осложнение бесконтрольного лечения, рекомендации и предостережения врача
  • Все статьи раздела «Рак. Общая информация«

У нас также читают:

    — Аир болотный — что собой представляет, как готовится, показания к применению

— Сколиоз, гимнастика по методу Катарины Шрот — проблема физической реабилитации сколиоза, новая система дыхательной ортопедии Шрот



— Атлас Леднева — атлас точек, на которые нужно воздействовать при различных заболеваниях

Источник: http://www.medicinform.net/rak/rakob18_5.htm

Показания к антирефлюксной хирургии

Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, — организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг.

Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе.



Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле.

Источник: http://medbe.ru/materials/khirurgiya-zheludka/pokazaniya-k-antireflyuksnoy-khirurgii/

Хирургия желудка

Хирургия желудка ¦ Лапароскопические антирефлюксные операции

Лапароскопические антирефлюксные операции

В 1956 году Рудольфом Ниссеном была внедрена в практику операция, преследующая своей целью ликвидировать рефлюкс желудочного содержимого в пищевод и получившая название фундопликации. Заключалось данное хирургическое вмешательство в мобилизации малой кривизны желудка и абдоминального отдела пищевода посредством пересечения желудочно-печеночной связки и в 360-градусном окутывании пищевода дном желудка. Приблизительно в тот же период была предложена и несколько другая методика – гастропексия с 240-градусном обертыванием пищевода дном желудка с использованием левого торакотомического доступа. В 1963 г. фундопликация Ниссена была модифицирована Тупе, который счел более целесообразным 270-градусное окутывание.

Новые возможности в плане выполнения антирефлюксных операций появились благодаря привлечению лапароскопической техники. Первая лапароскопическая фундопликация по Ниссену при тяжелом рефлюкс-эзофагите была проведена в 1991 году. Постепенно этот подход совершенствовался, став к настоящему времени эффективной и безопасной хирургической процедурой позволяющей избавить пациента от гастроэзофагеального рефлюкса. На современном этапе специалисты с успехом применяют различные антирефлюксные методики. В число последних входит и так называемая «частичная» фундопликация, также дающая адекватные результаты и имеющая низкую частоту постоперационной дисфагии, что делает ее более предпочтительной для лиц с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и наличием сопутствующей пониженной моторики пищевода.



Как правило, к хирургическому лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни прибегают при ее рефрактерности к медикаментозной терапии, а также в тех ситуациях, когда пациенты по тем либо иным причинам не могут длительно принимать лекарственные препараты или у них обнаружена предраковая патология – пищевод Баретта.

Лапароскопическая фундопликация лишена недостатков, свойственных традиционному, открытому подходу. Она не требует проведения больших разрезов, поэтому в постоперационном периоде в значительной мере снижается риск развития инфекционных осложнений и менее выражен болевой синдром, что намного облегчает течение реабилитационного периода. К тому же сам процесс восстановления идет заметно быстрее и человек в более короткие сроки уже может вернуться к привычному для него образу жизни.

Отбор кандидатов на лапароскопические антирефлюксные операции во избежание постоперационных неудач осуществляется после тщательного обследования с учетом целого ряда параметров, включая наличие/отсутствие сопутствующей патологии, массу тела, возраст и т.п., что практически всегда позволяет избежать возникновения технических проблем в виде слабой мобилизации пищевода, неадекватного сшивания ножек диафрагмы в условиях грыжи пищеводного отверстия или создания манжетки с натяжением после неудавшейся попытки пересечения коротких кровеносных желудочных сосудов. Если же ситуация такого рода все же развилась, больным выполняют заключающееся в полной диссекции и последующей ревизии первичной манжетки повторное хирургическое вмешательство, которое опытный специалист может успешно провести лапароскопическим доступом.

— лучшие клиники по хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки

Лечение рака желудка в Израиле

Рак желудка — клинико-диагностическая программа под личным руководством профессора Илана Рона и доктора Гринберга c постановкой точного диагноза и построением оптимального протокола лечения в клинике Сураски, Тель-Авив. Подробнее



Диагностика и лечение болезней желудка в Германии

Гастроэнтерологическое обследование в Германии в центре Диагностикс – Дюссельдорф. Подробнее

Бариатрическая хирургия в Германии

Хирургическое лечение ожирения в Германии в одном из крупнейших медицинских центров Европы — клинике Сант Мартинус в Дюссельдорфе. Клинику возглавляет профессор доктор медицинских наук Матиас Шлензак. Подробнее

Источник: http://www.rusmedserv.com/gastricsurgery/laparoscope-anty-reflux-operations/

Фундопликация (операция при рефлюкс эзофагите): показания, проведение, результат

Фундопликация – это операция, применяемая для устранения гастро-эзофагального рефлюкса (обратного заброса содержимого из желудка в пищевод). Суть операции состоит в том, что стенки желудка обертываются вокруг пищевода и тем самым укрепляется пищеводно-желудочный сфинктер.

Операция фундопликации впервые была выполнена в 1955 г немецким хирургом Рудольфом Ниссеном. Первые методики имели множество недостатков. За прошедшие годы классическая операция Ниссена несколько видоизменена, а также предложено несколько десятков ее модификаций.



Суть операции фундопликации

Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭРБ) – довольно распространенная патология. В норме пища свободно проходит по пищеводу и попадает в желудок, так как место перехода пищевода в желудок (нижний пищеводный сфинктер) во время акта глотания рефлекторно расслабляется. После пропускания порции пищи сфинктер вновь плотно сжимается и не дает содержимому желудка (пище, смешанной с желудочным соком) попадать обратно в пищевод.

общая схема фундопликации

При ГЭРБ этот механизм нарушен по разным причинам: врожденная слабость соединительной ткани, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, повышенное внутрибрюшное давление, расслабление мышц пищеводного сфинктера под действием некоторых веществ и других причин.

Сфинктер не выполняет функцию клапана, кислое содержимое желудка забрасывается обратно в пищевод, что вызывает многие неприятные симптомы и осложнения. Основным симптомом при ГЭРБ является изжога.

Любые консервативные методы лечения ГЭРБ в большинстве случаев достаточно эффективны, способны снимать симптомы на длительное время. Но необходимо отметить недостатки консервативного лечения:

  • Изменения образа жизни и прием препаратов, снижающих выработку соляной кислоты, способны устранить только симптомы, но никак не влияют на сам механизм рефлюкса и не могут предотвратить его прогрессирование.
  • Прием кислотоснижающих препаратов при ГЭРБ необходим длительное время, иногда — на протяжении всей жизни. Это может привести к развитию побочных эффектов, а также является существенной материальной затратой.
  • Необходимость постоянных ограничительных мер приводит к снижению качества жизни (человек должен ограничивать себя в некоторых продуктах, спать постоянно в определенном положении, не наклоняться, не носить утягивающую одежду).
  • Кроме того, примерно в 20% случаев даже соблюдение всех этих мер остается неэффективным.

Тогда встает вопрос об операции и устранении анатомических предпосылок рефлюкса.



Независимо от причины рефлюкса суть операции фундопликации – создание барьера для обратного заброса в пищевод. Для этого сфинктер пищевода укрепляется особой муфтой, сформированной из стенок дна желудка, сам желудок подшивается к диафрагме, а также ушивается при необходимости расширенное диафрагмальное отверстие.

Трансоральная фундопликация — медицинская анимация

Показания для фундопликации

Четких критериев и абсолютных показаний для хирургического лечения ГЭРБ не существует. Гастроэнтерологи в большинстве настаивают на консервативном лечении, хирурги же, как всегда,более привержены радикальным методам. Операция обычно предлагается в случаях:

  1. Сохранение симптомов заболевания, несмотря на адекватное длительное консервативное лечение.
  2. Рецидивирующий эрозивный эзофагит.
  3. Большие размеры диафрагмальной грыжи, приводящие к сдавлению органов средостения.
  4. Анемия вследствие микрокровотечений из эрозий или грыжевого мешка.
  5. Пищевод Баррета (предраковое состояние).
  6. Отсутствие у пациента приверженности к длительному приему препаратов или непереносимость ингибиторов протонной помпы.

Обследование перед операцией

Фундопликация – это плановая операция. Экстренность необходима в редких случаях ущемления пищеводной грыжи.

Прежде чем назначать операцию, должно быть проведено тщательное обследование. Необходимо подтвердить, что симптомы (изжога, отрыжка пищей, дисфагия, дискомфорт за грудиной) обусловлены действительно рефлюксом, а не другой патологией.

Обследования, необходимые при подозрении на пищеводный рефлюкс:


  • Фиброэндоскопия пищевода и желудка. Позволяет:
    1. Подтвердить наличие эзофагита.
    2. Несмыкание кардии.
    3. Увидеть стриктуру или дилатацию пищевода.
    4. Исключить опухоль.
    5. Заподозрить грыжу пищевода и примерно оценить ее размеры.
  • Суточная рН-метрия пищевода. С помощью этого метода подтверждается заброс кислого содержимого в пищевод. Метод ценен в тех случаях, когда эндоскопически патология не выявлена, а симптомы заболевания присутствуют.
  • Маномерия пищевода. Позволяет исключить:
    1. Ахалазию кардии (отсутствие рефлекторного расслабления сфинктера при глотании).
    2. Оценить перистальтику пищевода, что важно для выбора методики операции (полная или неполная фундопликация).
  • Рентгеноскопия пищевода и желудка в позиции с опущенным головным концом. Проводится при пищеводно-диафрагмальных грыжах для уточнения ее локализации и размеров.
Когда диагноз пищеводного рефлюкса подтвержден и получено предварительное согласие на операцию, не менее чем за 10 дней до операции необходимо пройти стандартное предоперационное обследование:
  1. Общие анализы крови и мочи.
  2. Биохимический анализ крови.
  3. Кровь на маркеры хронических инфекций (вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис).
  4. Группа крови и резус-фактор.
  5. Определение показателей свертывания.
  6. Флюорография.
  7. ЭКГ.
  8. Осмотр терапевта и гинеколога для женщин.

Противопоказания к фундопликации

  • Острые инфекционные и обострения хронических заболеваний.
  • Декомпенсированая сердечная, почечная, печеночная недостаточность.
  • Онкологические заболевания.
  • Тяжелое течение сахарного диабета.
  • Тяжелое состояние и пожилой возраст.

Не рекомендуется проводить такую операцию пациентам с укороченным пищеводом, со стриктурой пищевода, а также с нарушенной моторикой (слабой перистальтикой, зафиксированной путем манометрии).

Если противопоказаний нет и все обследования проведены, назначается день операции. За три-пять дней до операции исключаются продукты, богатые клетчаткой, черный хлеб, молоко, сдоба. Это необходимо для уменьшения газообразования в послеоперационном периоде. Накануне операции разрешается легкий ужин, утром в день операции есть нельзя.

Виды фундопликации

Золотым стандартом антирефлюксного оперативного лечения остается фундопликация по Ниссену. В настоящее время существует множество ее модификаций. Как правило, каждый хирург пользуется своим излюбленным способом. Различают:

1. Открытую фундопликацию. Доступ при этом может быть:

  • Торакальный – разрез проводится по межреберью слева. В настоящее время применяется очень редко.
  • Абдоминальный. Проводится верхне-срединная лапаротомия, отодвигается левая доля печени и проводятся необходимые манипуляции.

2. Лапароскопическую фундопликацию. Все более популярный метод ввиду малотравматичности для организма.



Кроме различных видов доступа, фундопликации различаются по объему формируемой манжеты вокруг пищевода (360, 270, 180-градусная), а также по мобилизуемой части дна желудка (передняя, задняя).

слева: открытая фундопликация, справа: лапароскопическая фундопликация

Наиболее популярные виды фундопликаций:

  • Полная 360-градусная задняя фундопликация.
  • Передняя частичная 270-градусная фундопликация по Белси.
  • Задняя 270-градусная фундопликация по Тупе.
  • 180-градусная фундопликация по Дору.

Этапы операции открытым доступом

Операция фундопликации проводится под общим наркозом.

  • Производится разрез передней брюшной стенки в верхнем этаже живота.
  • Левая доля печени сдвигается в сторону.
  • Мобилизуется нижний отрезок пищевода и дно желудка.
  • В пищевод вставляется буж для формирования заданного просвета.
  • Передняя или задняя стенка дна желудка (в зависимости от выбранного метода) оборачивается вокруг нижней части пищевода. Формируется манжетка длиной до 2-х см.
  • Стенки желудка сшиваются с захватом стенки пищевода нерассасывающимися нитями.

Это этапы классической фундопликации. Но к ним могут добавляться и другие. Так, при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, производится низведение грыжевого выпячивания в брюшную полость и ушивание расширенного диафрагмального отверстия.

При неполной фундопликации стенки желудка также оборачиваются вокруг пищевода, но не на всю окружность пищевода, а частично. В этом случае стенки желудка не сшиваются, а подшиваются к боковым стенкам пищевода.

Лапароскопическая фундопликация

Впервые лапароскопическая фундопликация была предложена в 1991 году. Эта операция возродила интерес к хирургическому антирефлюксному лечению (до этого фундопликация не была столь популярной).

Суть лапароскопической фундопликации – та же: формирование муфты вокруг нижнего конца пищевода. Операция проводится без разреза, делается только несколько (обычно 4- 5) проколов в брюшной стенке, через которые вводятся лапароскоп и специальные инструменты.

Преимущества лапароскопической фундопликации:

  1. Малотравматичность.
  2. Меньший болевой синдром.
  3. Сокращение послеоперационного периода.
  4. Быстрое восстановление. По отзывам пациентов, перенесших лапароскопическую фундопликацию, уже на следующий день после операции уходят все симптомы (изжога, отрыжка, дисфагия).

Однако необходимо отметить и некоторые особенности лапароскопической операции, которые можно отнести к минусам:

  • Лапароскопическая фундопластика занимает больше времени (в среднем на 30 минут длится дольше открытой).
  • После лапароскопической операции выше риск тромбоэмболических осложнений.
  • Лапароскопическая фундопликация требует специального оборудования, высокой квалификации хирурга, что несколько уменьшает ее доступность. Такие операции, как правило, платные.

Фундопликация по Ниссену — видео операции

Послеоперационный период

  1. В первые сутки после операции в пищеводе оставляется назогастральный зонд, проводится инфузия жидкости и солевых растворов. Некоторые клиники практикуют раннее (через 6 часов) питье.
  2. Назначаются антибиотики для профилактики инфекции, обезболивающие препараты.
  3. На следующий день рекомендуется вставать, можно пить жидкость.
  4. На вторые сутки проводится рентгеноконтрастное исследование проходимости пищевода и функционирования клапана.
  5. На третьи сутки разрешается прием жидкой пищи (овощной бульон).
  6. Постепенно диета расширяется, можно принимать протертую, затем мягкую пищу небольшими порциями.
  7. Переход к обычной диете происходит в течение 4 -6 недель.

Так как при фундопликации по сути создается клапан с пропуском «в одну сторону», после такой операции пациент неспособен к рвоте, а также у него не будет эффективной отрыжки (воздух, скопившийся в желудке, не сможет выйти наружу через пищевод). Пациентов об этом предупреждают заранее.

По этой причине больным, перенесшим фундопликацию, не рекомендуется употребление большого количества газированных напитков.

Возможные осложнения после операции фундопликации

Процент рецидивов и осложнений остается достаточно высоким – до 20%.

Возможные осложнения во время операции и раннем послеоперационном периоде:

  • Кровотечение.
  • Пневмоторакс.
  • Инфекционные осложнения с развитием перитонита, медиастинита.
  • Травма селезенки.
  • Прободение желудка или пищевода.
  • Непроходимость пищевода вследствие нарушения техники (слишком затянутая манжета).
  • Несостоятельность наложенных швов.

Все эти осложнения требуют раннего повторного оперативного вмешательства.

Возможны симптомы дисфагии (нарушение глотания) по причине послеоперационного отека. Эти симптомы могут сохраняться до 4-х недель и не требуют специального лечения.

  1. Стриктура (сужение пищевода) вследствие разрастания рубцовой ткани.
  2. Выскальзывание пищевода из сформированной манжетки, рецидив рефлюкса.
  3. Сползание манжеты на желудок, может привести к дисфагии и непроходимости.
  4. Формирование диафрагмальной грыжи.
  5. Послеоперационная грыжа передней брюшной стенки.
  6. Дисфагия, метеоризм.
  7. Атония желудка вследствие повреждения ветви блуждающего нерва.
  8. Рецидив рефлюкс-эзофагита.

Процент послеоперационных осложнений и рецидивов зависит в основном от навыков оперирующего хирурга. Поэтому операцию желательно проводить в надежной клинике с хорошей репутацией у хирурга с достаточным опытом проведения таких операций.

Проведение операции открытым доступом возможно бесплатно по полису ОМС. Стоимость платной лапароскопической фундопликации составиттыс. рублей.

Источник: http://operaciya.info/abdominal/fundoplikaciya/



×