Бедренная грыжа операция

Операция и лечение бедренной грыжи



Бедренная грыжа встречается немного реже, чем другие виды грыж живота. Она появляется, согласно статистике, в 8-10% случаев. Связано это с тем, что строение бедренного треугольника достаточно хорошо защищено мышцами и связками, что позволяет сохранить целостность и избежать появления вываливания.

Оглавление:

Важно знать, что бедренная грыжа – это удел в большинстве случаев женщин, поскольку они имеют менее выраженную мышечную структуру в районе бедра. Также способствуют грыжевому формированию и такие факторы, как быстрая потеря веса, с чем, наверное, сталкивается каждая женщина, беременность и роды. Особенно их усложненный сценарий.

Но это не значит, что с таким недугом не сталкиваются представители сильного пола. Главным предрасполагающим фактором появления бедренной грыжи (кроме наследственного фактора) является чрезмерная физическая нагрузка и повышения внутреннего давления. Поднятия сильных тяжестей во время тренировок в спортзале, постоянный кашель из-за курения или не долеченного заболевания, частые запоры – эти и другие факторы не только усложняют жизнедеятельность человека, но еще и провоцируют появление бедренной грыжи.

Диагностика бедренной грыжи

Первым этапом любого лечения является составления диагноза.

Диагностика бедренной грыжи может иметь ряд усложненных факторов. Во-первых, на первых этапах подобное заболевание может не проявляться симптоматически.



Как уже говорилось, грыжевое образование в районе бедра проходит три стадии формирования. На первой стадии внутренности остаются в зоне бедренного кольца. Это не опасная стадия для организма и человека, но, как правило, диагностировать недуг в этот момент очень сложно.

Как правило, врач замечает неладное только в случае, если человек обратился по поводу другого беспокойства, и во время диагностики обнаружилась начальная стадия грыжи.

На второй стадии внутренние органы брюшной зоны продвигаются ближе к кожным слоям, но еще не выступают над ней. Симптомы на этом этапе также могут не проявляться. Соответственно и лечение будет начато только в том случае, если:

  • проявились симптомы;
  • человек почувствовал неприятные ощущения в бедре и обратился за консультацией к доктору;
  • болезнь обнаружилась в результате обследования по другим причинам.

Третья стадия уже называется полноценной бедренной грыжей. Она хорошо заметна и выступает опухолевидным вываливанием над кожным покровом в области бедра. Лечение на этом этапе необходимо начинать немедленно, поскольку возникает риск ущемления.

Что касается методов обследования и диагностики, при грыжевых формированиях в пределах бедра, самыми распространенными считаются следующие подходы:

  • общее обследование у хирурга для подтверждения патологии;
  • ирригоскопия – это обследование толстой кишки при помощи рентгеновского аппарата;
  • УЗИ грыжевого мешка с его содержимым, а также обследования мочевого пузыря и яичников;
  • герниография – это рентгенологический метод диагностики, который подразумевает введение в полость брюшины специфического контрастного вещества, которое помогает более точно обследовать грыжевое выпячивание.

Иногда бедренную грыжу путают с паховой. Опытный специалист сразу найдет отличие. Одним из них является то, что бедренная грыжа имеет отношение к бедренным суставам, а паховая располагается немного выше паховой связки.



Кроме того, при диагностике всегда учитывается, что бедренная болезнь всегда приобретенная, она не может быть врожденной. Также она не уходит в мошонку и только в редких случаях проявляется у детей.

Ущемление наибольшая угроза при бедренной грыже

Особой опасностью бедренные грыжи выделяются среди остальных, поскольку они чаще всего ущемляются. Да и лечение подобного недуга может иметь более коварные последствия и больший процент рецидивов.

Ущемленная бедренная грыжа требует безотлагательного хирургического вмешательства. При защемлении важен каждый час, поскольку все больше возникает возможность некроза тканей кишечника. Возможен вариант, что операция во время ущемленного вываливания потребует резекции части желудка. Который успел необратимо повредиться.

Показания и противопоказания к операции

Главными показателями необходимости оперативного вмешательства для устранения заболевания в области бедра, являются:

  • наличие грыжевого вываливания;
  • мягкие или острые боли в пораженном участке тела;
  • непроходимость кишечника;
  • невозможность вправить грыжевое образование.

Если боли усиливаются или становится острая непроходимость кишечника – возможно, начался процесс защемления. В таких случаях нельзя насильно вправлять вываливания. Нужно срочно обратиться к хирургу.



Что касается противопоказаний, они такие же, как и при любой другой хирургии. Если у человека имеются другие болезни в обостренной форме, заболевания сердца и подобные проблемы, операция может быть отложена, пока человека не подготовят к ней.

В таких случаях, больному предпишут выполнять разные упражнения и процедуры во избежание защемления. Это позволит выиграть немного времени, чтобы подготовить организм к операции. Но, повторим, что бедренная грыжа лечится исключительно хирургическим путем.

Лечение бедренной грыжи

Лечение бедренной грыжи подразумевает, что пациенту показана операция. В любом случае, на любой стадии и в любом возрасте устранить недуг можно исключительно при помощи хирургического вмешательства.

Суть операции заключается в том, чтобы выбрать оптимальный способ доступа к вываливанию, устранить его, поместив внутренности обратно в брюшину. Затем совершается пластика тканей.

Раньше большой популярностью пользовалась пластика (герниопластика) собственными тканями. Но этот подход имеет множество недостатков, в том числе повышенный процент рецидивов. Собственные ткани не достаточно прочны, ведь они уже допустили раз образование недуга. Поэтому, подбор метода хирургии выбирают каждый раз, в зависимости от конкретного случая.



В современном мире все чаще используется пластика с применением специальных сетчатых имплантатов, которые созданы из гипоаллергенных и очень прочных материалов. Они постепенно приживаются в организм, обрастая тканями т почти полностью берет на себя всю нагрузку.

Существует несколько возможных способов доступа до очага болезни:

  • открытый – непосредственное проникновение к грыже при помощи довольно большого разреза;
  • лапароскопический – операция с использованием специального аппарата с проникновением в полость живота;
  • преперитониальный — операция с использованием специального аппарата без проникновения в полость живота.

Источник: http://grizhy.ru/drugie-vneshnie/operaciya-bedrennoy/

Основные симптомы и способы проведения операции на бедренную грыжу

Бедренная грыжа представляет собой опухолевидное выпячивание, которое образуется вследствие выхода части сальника или петель кишечника за пределы брюшины через так называемое бедренное кольцо. Проявляется данная патология мешковитым выпячиванием в пределах бедренного треугольника, которое видно только в вертикальном положении туловища.

Патология встречаются у 5-8% пациентов, среди которых большую часть составляют женщины. У детей образование данной патологии приходится на первый год жизни, что связано с анатомической особенностью строения их организма, а именно слабости соединительных тканей в области брюшной стенки.



Виды выпячиваний

В соответствии со строением грыжевого мешка бывают однокамерные и многокамерные грыжи. Формирование выпячиваний происходит постепенно:
  1. Начальная стадия – образование выпячивания уже произошло, но оно еще не достигло бедренного кольца с внутренней стороны.
  2. Неполная стадия – выпячивание уже вышло за область бедренного кольца, но еще не достигло подкожно-жировой клетчатки бедренной области.
  3. Полная стадия – грыжевое образование переходит под жировую клетчатку в область бедренного треугольника.

Причины образования патологии

Существует множество причин, вызывающих развитие патологического выпячивания. Среди наиболее частых патологий можно выделить дефекты развития мышц у детей. Бедренная грыжа у женщин появляется из-за ширины женского таза, больших размеров сосудистой лакуны и повышения внутрибрюшного давления при родовом процессе. У мужчин подобная патология развивается при поднятии тяжестей или чрезмерных физических нагрузках. Нарушение мочеиспускательных функций и запоры также являются предрасполагающим фактором для развития выпячивания.

Ослабление мышечной ткани в области брюшной стенки может развиться при резкой потере массы тела и травмировании бедра. После проведенной операции в данной области, в районе послеоперационных рубцов существует вероятность появления выпячивания.

Симптоматика болезни

Бедренная грыжа представляет собой патологию, проявляющуюся в соответствии с половой принадлежностью и возрастом больного.

Основную симптоматику данного заболевания составляют следующие признаки:

  • Появление характерного дискомфорта и болезненных ощущений в области локализации выпячивания.
  • Усиление болевого синдрома при физических нагрузках беге и длительной ходьбе.
  • Возникновение выпячивания между пахом и бедренной областью.

Характерной особенностью паховой грыжи является исчезновение шарообразной выпуклости в положении лежа. Бедренная грыжа у мужчин может осложниться перитонитом, острой кишечной непроходимостью, некрозом и гангреной кишки. У женщин гораздо чаще развивается данное заболевание, и плюс ко всему осложнения у них возникают почти в 40% случаев.

Ущемленная бедренная грыжа сопровождается нарушением кровообращения в области внутренних органов, которые находятся в грыжевом мешке. При этом объем выпячивания существенно увеличивается, что сопровождается повышением плотности грыжевого образования. При возникновении ущемления возникает невправимость содержимого грыжевого мешка, что при пальпации сопровождается резкими болями.

К характерным особенностям ущемления относятся следующие симптомы:

  • появление резкой пульсирующей боли;
  • распространение болевого синдрома на всю область живота;
  • развитие кишечной непроходимости;
  • задержка стула и газов.

При появлении перечисленных признаков следует обратиться за помощью к врачу незамедлительно. Это поможет предотвратить появление осложнений в виде опасных последствий для здоровья и жизни.

Как лечится

Единственным возможным лечением грыжи в районе бедренной области является хирургическое вмешательство. Как правило, проводится плановая операция, но при развитии осложнения болезни в виде ущемления грыжевого содержимого требуется экстренное хирургическое вмешательство. Существует два вида проведения операции:

  • Бедренный – способ Локвуда, Герцена и Бассини.
  • Паховый – способ Руджи и Парлавеччио.

Наиболее безопасной, а соответственно и востребованной операцией является пластика бедренной грыжи по Бассини.

Бедренная пластическая операция

Метод Бассини подразумевает проведение хирургических манипуляций под местным или общим обезболиванием. По данному способу может быть удалена бедренная грыжа у детей.



Операция проводится по следующему принципу:

  • Высоко выделенный грыжевый мешок вскрывается у самого дна и рассекается по передней поверхности до шейки.
  • Сальник и петли кишечника отделяются от стенок и проводят резецирование грыжевого содержимого.
  • Внутренности вправляют на положенное место в брюшную область.
  • При возникновении затруднений рассекается лакунарная связка.
  • Шейка грыжевого мешка прошивается сверху при помощи синтетической прочной нити и перевязывается с обеих сторон.
  • Мешок отсекается и при грыже скользящего типа шейка ушивается изнутри кисетным швом без проколов.

Наложение швов между наружной связкой и пахом по способу Бассини имеет также отличительные особенности. Всего осуществляется 2-4 стежка на расстоянии от 0,5 см. Швы завязываются постепенно, что позволяет предотвратить пережатие вен. Обычно первый стежок накладывается как можно дальше от вены. Второй ряд (3-4 шва) приходится на область между гребенчатой и серповидной фасции, что позволяет укрепить наружное отверстие в районе бедренного канала. Далее рана зашивается обычным образом.

Последствия патологии

Ущемление содержимого является только первичным последствием данной патологии. Если ущемленная грыжа была определена и прооперирована не вовремя, то существует большая вероятность развития воспалительного процесса. Возможно образование копростаза – застоя каловых масс при проникновении в область грыжевых ворот петель кишечника.

Прогноз патологии благоприятный, но только при условии своевременного лечения. Если же меры не приняты вовремя, то формируется невправимое выпячивание с постепенным развитием последствий. Запущенные стадии приводят к интоксикации организма и перитониту, от которых человек может умереть.

Когда в грыжевый мешок проникает часть мочевого пузыря, существует вероятность развития болезненно мочеиспускания. В данном случае выделяется небольшое количества мочи, что существенно ухудшает состояние больного. При ущемлении может развиться некроз внутреннего органа, что требует хирургического удаления его части.



Источник: http://ogryzhe.ru/osnovnye-simptomy-i-sposoby-provedeniya-operacii-na-bedrennuyu-gryzhu.html

Симптомы и показания к операции при бедренной грыже

Грыжа появляется в области ослабленных и патологически расширенных участков мышц. При таком заболевании происходит выход внутренних органов под кожу, появляется характерное выпячивание в области дефекта. Одной разновидностью этого недуга будет бедренная грыжа, возникающая в области кольца, сформированного между веной бедра и лакунарной областью.

Такая патология имеет несколько видов, проявляет типичные для выпячивания симптомы и лечится исключительно хирургически. Бедренная грыжа у женщин появляется чаще, и предпосылки к ней имеются еще с рождения. У мужчин такая форма патологии диагностируется относительно редко.

Как возникает грыжа

Причинами образования бедренных грыж могут служить разные факторы, но это происходит по стандартной схеме. Тазовые кости и паховая связка отделены пространством, заполненным сосудистой и мышечной лакуной. Последняя состоит из мышц и бедренного нерва, между которыми содержатся лимфоузлы и соединительная ткань. Эта область носит название бедренного кольца, через которое и происходит выход органов брюшной полости по причине различных внутренних и внешних патологических факторов.

Бедренная грыжа у мужчин и женщин представляет собой округлое или овальное образование в области бедренного треугольника. В грыжевой мешок чаще входят петли кишечника и сальник, потому ущемленная бедренная грыжа грозит кишечной непроходимостью.



Диагноз при подозрении на эту патологию подтверждается методом УЗИ, герниографии, ирригоскопии и других дополнительных методик.

В оперативной гастроэнтерологии это заболевание встречается в 5-7% случаев от всех видов выпячиваний передней брюшной стенки. Грыжи у женщин диагностируются чаще, что обусловлено особенностями анатомии таза и физиологической слабостью соединительной ткани. Образование выпячивания характеризуется выходом органов за границы брюшной стенки через бедренный канал, и такой процесс может быть непредсказуемым в плане развития осложнений.

Причины заболевания

Выделяют следующие факторы появления грыжи на бедре:

  1. Резкое снижение веса.
  2. Травматическое повреждение брюшины.
  3. Перенесенная хирургическая операция.
  4. Врожденный вывих бедра.
  5. Вторая и последующие беременности.
  6. Мышечная слабость у детей до года.

К непосредственным причинам возникновения патологии относят состояния, при которых резко повышается внутрибрюшное давление. Это могут быть занятия спортом, переедание, надрывной кашель, тяжелые не первые роды, запоры.

Виды бедренных грыж

Классификация патологии исходит от места расположения выпячивания и тяжести течения. Различают односторонние и двусторонние дефекте. Зависимо от клинических проявлений есть неосложненные и ущемленные бедренные грыжи.



Основными видами грыж будут:

  1. Вправимые — образование исчезает самостоятельно в положении лежа, а также при легком надавливании.
  2. Невправимые — зафиксирована и не вправляется обратно, она несколько увеличивается в размерах.
  3. Ущемленная — содержимое грыжевого мешка сдавливается в области ворот, начинается ишемия, происходят некротические процессы, что уже угрожает жизни.

Мышечная грыжа — это острое состояние, выпячивание органов вследствие разрыва мышц. Это заболевание распространено среди профессиональных спортсменов. Такая форма болезни проявляется выраженным болевым синдромом и требует немедленной операции.

Стадии

Грыжа в области бедра развивается в три стадии:

  1. Начальная — локализуется за бедренным кольцом, диагностика на этой стадии сложная, симптомы размыты, что и приводит к переходу в запущенный процесс. На первом этапе формирования грыжи со скрытыми признаками есть высокий риск ущемления.
  2. Канальная или неполная — опускается в бедренный канал, выпячивание проходит в область между соединительной тканью и мышцами.
  3. Полная — располагается в подкожной клетчатке, у мужчин выпячивание выходит в мошонку, у женщин в область половых губ.

Как проявляется

На начальной стадии патологии видно округлое небольшое образование в области бедренно-паховой складки. Симптомы бедренной грыжи могут проявиться не сразу, также не исключено острое начало заболевания, когда происходит ущемление органов уже в момент формирования грыжевого мешка. Чаще ущемляются петли кишечника и сальник, о чем будут свидетельствовать выраженные признаки в виде интоксикации, отсутствия стула, сильной боли внизу живота.

Бедренная грыжа дает симптомы и в случае неосложненного течения, но они размыты и не всегда заставляют больного обратиться за помощью к врачу.



Основные проявления недуга:

  • опухолевидное образование в области бедренно-паховой складки;
  • онемение кожи ног и промежности;
  • урчание при надавливании на грыжу;
  • нарушение местного кровообращения вследствие сдавливания бедренной вены;
  • увеличение образования во время кашля и физических нагрузок.

Защемление может произойти на любой стадии патологического процесса. Чаще осложнения происходят при бессимптомном течении недуга, когда диагностика бедренной грыжи возможна только методом УЗИ, ведь внешние признаки схожи с некоторыми другими аномалиями, в том числе и с доброкачественной и злокачественной опухолью.

На начальных стадиях патологии округлое образование имеет размер не более 3 см, оно гладкое на ощупь и легко вправляется. Впервые обнаружить дефект можно во время физической работы, при натуживании, сильном кашле.

При попадании в грыжевой мешок части кишечника больного беспокоит вздутие живота, происходит скопление газов и задержка каловых масс. Когда под кожу в области бедра выходит мочевой пузырь, это будет сопровождаться болезненным и частым мочеиспусканием.

Осложненное течение

Грыжа в области бедра может воспаляться, и патологический процесс начинается в области грыжевого мешка. Гнойное или серозное воспаление быстро распространяется на соседние ткани, тогда лечение бедренной грыжи будет включать не только удаление образования, но и иссечение участков некроза, а это часть кишечника или мочевого пузыря.



Когда выявлена грыжа мышцы, проводится дополнительное обследование органов ЖКТ и малого таза для дифференциальной диагностики с онкологией, кистой, воспалением сухожилий. Грыжесечение в таком случае будет проводиться немедленно с ушиванием поврежденного апоневроза.

Мышечная грыжа определяется сразу, ощущается сильная мышечная боль, появляется образование, которое на ощупь твердое и постепенно увеличивается в размерах.

Для осложненной грыжи характерны такие проявления:

  • нестерпимые разлитые боли по внутренней поверхности бедра и внизу живота;
  • отсутствие стула, вздутие живота, твердость брюшной стенки;
  • снижение артериального давления, повышение температуры, тахикардия;
  • увеличение образования, его невправимость.

Ущемленная грыжа требует срочного хирургического вмешательства, ведь начинаются некротические процессы, отравление организма продуктами распада тканей. Состояние больного без своевременной помощи критичное, возможен летальный исход.

Способы лечения

Единственный способ избавления от грыжи — удаление образования с возвращением органов на место и ушиванием дефекта. При патологии мышц может назначаться пластика по Бассини — это классический метод грыжесечения с натяжением тканей пациента. Есть несколько модификаций этой операции, и техника подбирается уже исходя из состояния больного.



Перед выбором хирургической техники назначаются исследования: УЗИ, ирригоскопия, КТ. Дифференциальная диагностика проводится с абсцессом, тромбофлебитом, лимфаденитом, варикозным расширением вен, метастазами и новообразованиями.

Операции при бедренных грыжах имеют одни цели — создание доступа к выпячиванию с наименьшим травмированием тканей, возвращение органов на место и закрытие дефекта мышц.

Стандартная герниопластика проводится по следующему алгоритму:

  1. Разрез грыжевого мешка по передней поверхности у дна до шейки.
  2. Отделение содержимого и его осмотр.
  3. Возвращение органов на место.
  4. Ушивание шейки мешка грыжи синтетической нитью.
  5. Удаление грыжевого мешка.
  6. Пластика дефекта собственными тканями.

Последствия и прогноз

Первым тревожным сигналом будет невправимость образования. С этого момента можно ожидать ущемления от резкого движения, повышения внутрибрюшного давления, физической нагрузки. Но и вправимая грыжа может осложняться воспалением, перитонитом, кишечной непроходимостью, что будет предшествовать ущемлению.

Прогноз заболевания при неосложненном течении благоприятный.



Риск осложнений есть всегда, и при отсутствии лечения у около 85% больных происходит ущемление. После операции важно соблюдение профилактики повторного выпячивания и осложнений. С этой целью врач назначает ношение бандажа, диету, умеренные физические нагрузки, физиотерапевтические процедуры.

Источник: http://gryzhalis.ru/v-obshhem/bedrennaya-gryzha.html

ОПЕРАЦИИ ПРИ БЕДРЕННОЙ ГРЫЖЕ

Среди молодых хирургов распространено мнение, что операция при бедренной грыже — одна из самых легких, особенно если ее производить со стороны бедра. Это — ошибка. Радикальная операция удаления бедренной грыжи требует четкого знания топографической анатомии этой области и бережного отношения к тканям при относительно малом угле операционного действия. Задачи кажутся простыми: как можно выше иссечь грыжевой мешок, чтобы ликвидировать так называемую воронку брюшины, и зашить грыжевые ворота. Тем не менее, результаты операции не всегда удовлетворительные, отмечаются рецидивы, причем, появление рецидивов после операции по поводу бедренной грыжи зависит от многочисленных факторов, из которых основными являются технические погрешности.

Все способы операции в зависимости от доступа к грыжевым воротам делят на бедренные, паховые и внутрибрюшинные, а по методу ликвидации грыжевых ворот — на простые и пластические. В настоящей статье нет надобности описывать и даже перечислять многочисленные предложенные способы и модификации, которые в большинстве своем уже многократно описаны; значительная часть их к тому же никем, кроме самих авторов, не использовалась. Важнее дать четкое представление о технике операции при наиболее распространенных и оправдавших себя способах бедренного грыжесечения, а также проанализировать пути дифференцированного подхода к выбору операции в различных ситуациях.

Обезболивание

Операция может быть произведена как под местной, так и под общей анестезией. Часто применяют эпидуральное обезболивание.



Местное обезболивание при бедренных грыжах (по А.В. Вишневскому)

Подапоневротический ползучий инфильтрат паховой области и

инъекция анестетика в клетчатку у шейки грыжевого мешка

Бедренные способы

Способ Bassini

Рассекают кожу и подкожную клетчатку. В подкожно-жировой основе бедра, в области овальной ямки выделяют грыжевой мешок.

Разрезы при операциях по поводу бедренных грыж



А — разрез параллельно и ниже паховой связки на 7-10 см

Б — вертикальный разрез длиной 7-10 см

Выделение грыжевого мешка

Высоко выделенный мешок вскрывают у дна, рассекают почти до шейки по передней поверхности.

Кишечные петли и сальник при невправимой грыже осторожно отделяют от стенок. Измененный сальник резецируют. Внутренности вправляют в брюшную полость. Иногда при этом возникают затруднения; тогда приходится рассекать лакунарную связку. Шейку грыжевого мешка прошивают как можно выше крепкой синтетической нитью и перевязывают с двух сторон, после чего мешок отсекают. При наличии скользящей грыжи мочевого пузыря шейку мешка ушивают изнутри кисетным швом без прокалывания стенки мочевого пузыря.


Вскрытие грыжевого мешка и прошивание его у шейки

Прежде чем приступить к пластике грыжевых ворот, необходимо с помощью тугого марлевого шарика тщательно очистить паховую, верхнюю лонную и лакунарную связки, по возможности убрать жир и лимфатические узлы из бедренного канала и обязательно увидеть сосудистый пучок с медиально расположенной бедренной веной. Далее необходимо ликвидировать грыжевые ворота путем сшивания паховой и лонной связок. Для этого необходимы крепкие (№ 5-6) синтетические нити и маленькая, но крепкая крутая игла. Первым лучше накладывать латеральный шов. Бедренную вену защищают тупым крючком. На расстоянии 1 см или чуть меньше от нее прошивают паховую связку, которую после этого вторым крючком максимально оттягивают кверху, чтобы как можно лучше обнажить лонную связку, которую необходимо прочно захватить в шов как можно больше кзади. Далее в медиальном направлении накладывают последующие швы.

Наложены швы между паховой и куперовской связкой снаружи

Всего накладывается два-четыре шва на расстоянии 0,5 см друг от друга. Швы последовательно завязывают, при этом необходимо обратить внимание на то, не сдавлена ли вена (при сомнении нужно посмотреть, не синеет ли нога). В этом случае первый шов нужно наложить дальше от вены. Второй ряд швов в количестве трех-четырех накладывают между серповидным краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией, с тем чтобы укрепить наружное отверстие бедренного канала. Далее рану послойно зашивают.

На рисунке ниже схематично изображен способ Bassini в сагитальной плоскости.

Способ Bassini в сагитальной плоскости



Способ Fabricius

При данном способе грыжевые ворота закрывают сшиванием пупартовой связки с гребешковой фасцией, иногда с более глубоким вколом и захватом гребешковой мышцы.

Закрытие грыжевых ворот подшиванием паховой связки к гребешковой

(куперовой) связке с возможным захватом гребешковой мышцы

Предложено довольно много способов пластики грыжевых ворот бедренным способом с помощью выкраивания участков апоневроза или мышечно-апоневротического лоскута, а также — кожного лоскута на ножке и грыжевого мешка.

Salcer (1892) предложил выкраивать лоскут на ножке из апоневроза гребешковой мышцы и герметизировать им бедренный канал.



Выкроен лоскут на ножке из апоневроза m. pectinealis

Герметизация annulus femoralis лоскутом апоневроза m. pectinealis

Другие авторы использовали для этой цели лоскут, выкроенный из гребешковой (Watson-Chein, 1892; В.И. Прокунин, 1906 и др.), портняжной (De Garay, 1896; R. Polia, 1906) и других приводящих мышц бедра. Всем этим способам присущи те же недостатки, что и простым бедренным способам, а именно: трудность высокой обработки грыжевого мешка и ликвидации бедренного канала на всем протяжении. Даже если мышечно-апоневротический лоскут проведен через бедренный канал, как это делают по способу Прокунина, последующая атрофия лоскута может привести к тому, что он перестанет выполнять роль тампонатора бедренного канала. Если учесть к тому же, что эти методы сложны и травматичны, то легко понять, почему они почти не находят применения.

Обтурирующие эксплантаты

Способ Lichtenstein для бедренных грыж

Предложен в 1987 году. Заключается во введении и фиксации в бедренном канале обтурирующего эксплантата (Marlex mesh).

Введение (А) и фиксация (Б) обтурирующего эксплантата (Marlex mesh) в бедренном канале

Способ Benhavid

В 1987 году Benhavid предложил протез в виде зонтика, помещаемого в преперитонеальное пространство через бедренное отверстие для лечения бедренной грыжи. Зонтик состоит из диска диаметром 8 см и ствола, облегчающего его установку в тканях. После установки и подшивания диска ствол отсекают.

А — установка диска-«зонтика» в бедренном канале (общий вид операции со стороны передней поверхности бедренного канала)

Б — точки фиксации диска-«зонтика» (общий вид операции со стороны задней поверхности бедренного канала)

1 — a. et v. femoralis; 2 — lig. lacunare (Gimbernati); 3 — lig. pectineale (Cooperi); 4 — lig. inguinale (Pouparti);

5 — m. pectineus; 6 — symphysis pubica; 7 — spina iliaca anterior superior

Бедренным доступом тщательно выделяются связка Купера, лакунарная связка, фасциальный футляр бедренных сосудов, паховая связка. Иногда в зоне операции встречаются веточки запирательной артерии. Диск-зонтик складывается пополам и зажимом вводится в бедренный канал. После этого диск по периметру подшивается тонкими полипропиленовыми швами к куперовой, лакунарной и паховой связкам. Латеральная часть протеза на 2-3 см заходит на бедренную вену и фиксируется к фасциальному футляру сосудов. Стержень протеза отсекается.

Паховые способы

Первые описания пахового способа радикального лечения бедренной грыжи дали Ruggi (1892) и Lotheissen (1898).

Идея этого метода заключается в том, чтобы, пройдя через паховый канал, вскрыв его переднюю и заднюю стенки, попасть в предбрюшинное клетчаточное пространство. Это обеспечивает хороший подход к шейке грыжевого мешка и внутреннему отверстию бедренного канала, облегчает препаровку формирующих его образований, позволяет легче обнаружить аномальное расположение сосудов. При необходимости возможен переход на герниолапаротомию.

Способ Ruggi-Parlavecchio

Доступ является стандартным у мужчин, позволяет производить ревизию пахового канала для выявления сопутствующих паховых грыж.

Паховый доступ к бедренной грыже

При наличии невправимой или ущемленной грыжи Ruggi с целью облегчения манипуляций на грыжевом мешке предложил перпендикулярно к первому добавлять второй разрез, идущий на бедро (Т-образный разрез). В подобных случаях целесообразным является предложение Н.В. Воскресенского и C.Л. Горелика (1965) производить разрез, напоминающий хоккейную клюшку. Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота, разъединяют волокна m. cremaster. Круглую связку или семенной канатик выделяют и отводят кверху. Производят оценку состояния внутренней косой и поперечной мышц; при атрофии и рубцовом перерождении этих мышц и разволокнении поперечной фасции эффективность применения данного способа становится сомнительной. Мышцы тупым крючком отводят кверху и поперечную фасцию рассекают продольно на всем протяжении открывшегося к ней доступа.

Обнажена задняя стенка пахового канала

Пунктиром показана линия рассечения поперечной фасции

Осторожно отодвигая марлевым шариком клетчатку, находят и выделяют шейку грыжевого мешка, которую берут на провизорную держалку (лучше — тонкую резиновую трубку).

Грыжевой мешок выводится в паховую область

Грыжевое содержимое вправляют путем надавливания на грыжевое выпячивание. Подтягивая кверху шейку мешка и пересекая имеющиеся сращения со стенками бедренного канала, мешок переводят в паховую область.

А — грыжевой мешок выведен в паховую область

Пунктиром показана линия рассечения

Б — после рассечения грыжевого мешка выводится грыжевое содержимое

Если грыжа невправимая, то мешок частично выделяют бедренным способом и вскрывают. Освобождают припаянные кишечные петли и другое грыжевое содержимое и вправляют его в брюшную полость, после чего мешок переводят в паховую область. Затем мешок прошивают и перевязывают синтетической нитью как можно выше (помня, однако, о возможности существования скользящей грыжи мочевого пузыря) и отсекают. Марлевым шариком освобождают лонную, лакунарную и паховую связки, а также влагалище сосудов. Крепкими нитями, по описанным выше правилам, начиная со стороны вены и двигаясь в медиальном направлении, накладывают швы между лонной и паховой связками.

Наложены швы между паховой и куперовской связками изнутри

Швы завязывают. Вторым рядом швов захватывают внутреннюю косую и поперечную мышцы, а также верхний край рассеченной поперечной фасции и подшивают их к паховой связке. Заслуживает внимания предложение Reich (1911) накладывать один ряд швов; при этом вначале прошивают мышцы, затем — верхнюю лонную и, наконец, паховую связки, после чего швы завязывают. Необходимо обратить внимание на состояние внутреннего отверстия пахового канала — и при необходимости наложить дополнительные швы на поперечную фасцию. Круглую связку (семенной канатик) укладывают на мышцы и поверх нее производят пластику передней стенки пахового канала. При этом верхний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы пришивают к лонному бугорку и паховой связке, с формированием наружного отверстия пахового канала необходимого диаметра. Поверх пришивают нижний край апоневроза в виде дубликатуры. Накладывают швы на клетчатку и кожу.

Из многочисленных модификаций пахового способа заслуживают упоминания те, при применении которых для пластики бедренного канала используют апоневроз наружной косой мышцы живота. Bernard (1901) предложил после обработки грыжевого мешка паховым способом накладывать П-образные швы через верхний край рассеченного апоневроза с последующим прошиванием внутренней косой и поперечной мышц, лакунарной связки и гребешковой мышцы («двойная мышечная занавеска»). Нижний край апоневроза пришивают к верхнему в виде дубликатуры. В.Е. Жолквер (1939) предложил сшивать верхний край апоневроза и подлежащие мышцы с верхней лонной и паховой связками. При этом достигается соприкосновение однородных тканей, что способствует их лучшему срастанию. В.А. Искандерли (1966) использовал для пластики нижний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, который после отодвигания кверху круглой связки и мышц заворачивают внутрь и подшивают к верхней лонной и лакунарной связкам. Для лечения бедренных грыж, особенно сочетающихся с прямыми паховыми, могут быть применены описанные в главе «Паховые грыжи» универсальные модификации Кукуджанова и Мс Vay, которые относятся к паховым способам.

Способ Lotheissen-McVay

В последние годы весьма популярен паховый способ Lotheissen-McVay, который представлен на рисунках ниже.

А — после рассечения задней стенки пахового канала нижний листок поперечной фасции иссекают

до гребешковой связки с осторожным вскрытием футляра наружных подвздошных и бедренных сосудов

Б — фиксируют узловыми швами апоневроз поперечной мышцы живота с верхним листком поперечной фасции

к связке Купера и медиальному краю вскрытого футляра бедренных сосудов (опасность сужения бедренной вены!)

В — поверх крупных сосудов отдельными узловыми лигатурами подшивают верхний листок поперечной

фасции к паховой связке с формированием в наружном углу раны внутреннего пахового кольца

Г — окончательный вид способа

Виден послабляющий разрез на глубоком листке влагалища прямой мышцы живота

Паховый способ Lotheissen-McVay

(в сагитальной плоскости)

На рисунке ниже представлены типы послабляющих разрезов, которые используются при способе Lotheissen-McVay.

Типы послабляющих разрезов при способе Lotheissen-McVay

1 — Bloodgood (1890); 2 — Wolfler (1892); 3 — Berger; 4 — Halstad (1903); 5 — Tanner (1942); 6 — Mc Vay (1962)

Способ Nyhus

Предбрюшинный доступ для операций при бедренных грыжах впервые предложил A. Henry в 1951 году. Топографоанатомическое обоснование операции и ее широкое внедрение осуществил L.M. Nyhus в 1959 году.

Обезболивание — общее с миорелаксантами.

Доступ по Nyhus приведен в главе «Паховые грыжи». После выполнения доступа брюшину тупо отделяют от f. transversa до грыжевого мешка во внутреннем кольце бедренного канала. Обнажаются бедренная вена, наружные подвздошные и нижние надчревные сосуды. Грыжевой мешок перемещают в предбрюшинную полость. Освободив мешок до шейки, его вскрывают, вправляют содержимое в брюшную полость. Ушивание грыжевого мешка производят внутренним кисетным швом. Если выделению грыжевого мешка мешают нижние эпигастральные сосуды, их пересекают. Иногда, для того чтобы освободить грыжевой мешок, приходится надсекать лакунарную связку. Грыжевые ворота (внутреннее кольцо брюшного канала) ушивают наложением нерассасывающихся узловых швов между паховой и гребешковой связками до бедренной вены.

Перемещение грыжевого мешка в предбрюшинную полость

Вскрытие грыжевого мешка

Ушивание грыжевого мешка внутренним кисетным швом

Наложение нерассасывающихся узловых швов между паховой и гребешковой связками

Способ Nyhus более сложен, чем выше описанные способы Bassini, Fabricius, Ruggi-Parlavecchio, Lotheissen-McVay. Однако, он позволяет провести грыжесечение без вскрытия пахового канала, что сокращает до минимума возможную травму семенного канатика, особенно при рецидивных грыжах. Предбрюшинный доступ создает оптимальные условия для обзора и восстановления поперечной фасции, внутреннего бедренного кольца и других структур зоны грыжевых ворот.

Техника операции по Nyhus с использованием специальных аппаратов и инструментов позволила внедрить в практику лапароскопические способы грыжесечения.

Способ Rives

Предложен J. Rives в 1967 году. Автор использовал эксплантаты из дакрона (синонимы: мерсилен, полиэстер). Первоначально способ применялся только при паховых грыжах, однако вследствие своей универсальности в настоящее время применяется и при бедренных грыжах. Относится к группе «ненатяжных» способов пластики, иногда называется «французским способом».

Путем традиционного пахового доступа выделяют семенной канатик, обнажается и вскрывается задняя стенка пахового канала, извлекается и обрабатывается грыжевой мешок. Рассекается поперечная фасция, осторожно отделяется от париетальной брюшины: каудально — до запирательного отверстия и краниально — до arcus aponeuroticus.

Выкраивается мерсиленовый эксплантат прямоугольной формы размером 10 х 15 см, с разрезом для семенного канатика в области внутреннего кольца пахового канала. Фиксируют подготовленную пластину на расстоянии 2-3 см от нижнего ее края к гребешковой связке четырьмя узловыми швами.

Фиксируют эксплантат с разрезом для семенного канатика на расстоянии

2-3 см от нижнего его края к гребешковой связке четырьмя узловыми швами

Затем каудальный край эксплантата располагают в отпрепарированном пространстве позади лобковой кости. Четырьмя П-образными узловыми швами подтягивают краниальный край пластины в сформированную предбрюшинную щель позади мышц. В итоге эксплантат, располагаясь между брюшиной и поперечной фасцией, надежно перекрывает все места, где возможно выхождение грыжи.

Каудальный край сетчатого протеза располагают в отпрепарированном

предбрюшинном пространстве позади лобковой кости

Четырьмя П-образными швами подтягивают краниальный край эксплантата

в сформированную предбрюшинную щель позади мышц

Общий вид раны после фиксации эксплантата

В настоящее время для хирургического лечения бедренных грыж с успехом применяется современная технология герниопластики с использованием видеоэндоскопических методик.

Источник: http://www.allsurgery.ru/gryzhi_zhivota/operacii_pri_bedrennoi_gryzhe.html

Бедренная грыжа: симптомы, лечение, операция, осложнения

Бедренная грыжа – это патологическое выпячивание некоторых органов брюшной полости за ее пределы, в результате такого нарушений над кожей бедра появляется образование опухолевидного характера. Размер появившегося выпячивания зависит от того, сколько внутренних органов проникло в грыжевой мешок через бедренное кольцо. В большинстве случаев в таком выпячивании присутствуют большой сальник и часть петли кишечника, но возможно выпячивание мочевого пузыря, сигмовидной, слепой кишки, аппендикса, у мужчин – яичка, у женщин – яичника.

По данным статистики, бедренные грыжи составляют примерно 10% случаев от общего количества грыж. Женщины страдают от этой разновидности патологии чаще, чем мужчины (в 4 раза), что можно объяснить особенностями строения женского таза и риском послеродовых осложнений. Довольно часто такая патология наблюдается также и у малышей до года, в силу того, что ткани брюшной стенки окрепли не достаточно, чтобы сдерживать внутренние органы малыша.

Мешковидное выпячивание в районе пахово-бедренной складки, в большинстве случаев непосредственно под паховой складкой. Образование имеет гладкую поверхность и полукруглую форму, является более заметным при нахождении человека в вертикальном положении. Грыжевой мешок поддается вправлению, при этом присутствует характерный звук урчания в кишечнике.

Присутствует боль в области бедра.

При ощупывании, натуживании, покашливании боль усиливается.

Ощущение ползанья мурашек, онемение ноги.

В случае поражения мочевика – учащенное мочеиспускание, которое сопровождается выраженной резью и болью.

В некоторых случаях отек нижней конечности.

Ущемление грыжи провоцирует усиление боли, боль начинает распространяться по всей брюшной стенке, появляются проблемы с дефекацией, повышение температуры тела, тошнота, икота.

Причины развития бедренной грыжи

Причиной появления такого образования может являться травма брюшной полости, которая была получена в результате вывиха бедра, удара в живот, ДТП, осложнений при родах у женщин, у детей до года – наследственная слабость брюшных мышц. Также среди причин формирования опухолевидных выпячиваний – поднятие непосильных тяжестей, которые могут травмировать мышцы брюшной стенки, при этом стоит отметить, что для развития грыжи достаточно единократного перенапряжения мышц.

Помимо этого, нужно выделить ряд факторов, которые могут повысить риск развития данной патологии:

Быстрое снижение веса – в результате появляется слабость брюшных мышц.

Несколько беременностей, которые идут подряд – после родовой деятельности мышцы теряют эластичность.

Послеоперационные рубцы – для восстановления мышц требуется время.

Затяжной кашель – при коклюше, хроническом бронхите, а также у заядлых курильщиков.

Затрудненное мочеиспускание и склонность к запорам.

Другие факторы, которые провоцируют повышение внутрибрюшного давления – занятия в тренажерном зале, физические нагрузки, связанные с профессиональными особенностями.

Довольно часто бедренная грыжа развивается у детей до года в следствие слабости мышц брюшины, причиной чего могут стать длительный плач, запоры, падения. Когда ребенок переворачивается самостоятельно и начинает активно двигаться – происходит укрепление мышц брюшины, что минимизирует риск развития грыжи. Поэтому грудничкам нужно выполнять гимнастику и массаж, чтобы как можно раньше укрепить мышечную систему не только живота, но и остальных частей тела.

Стадии развития патологического процесса:

Начальная – грыжа остается в пределах внутреннего кольца. Течение бессимптомно.

Канальная – образование перемещается к передней стенке бедра, симптомы трудно диагностируемые.

Полная – формирование выпячивания, очевидная симптоматика.

По локализации – двусторонние и односторонние грыжи.

По клинике – ущемленные, вправимые и невправимые. При ущемленной грыже существует риск перитонита, развития кишечной непроходимости, некроза и гангрены кишки.

В зависимости от места образования бедренного канала – грыжа мышечной лакуны и сосудистой лакуны.

Диагностика

На ранних этапах патологии диагностика затруднена. При выпячивании грыжи и возникновении дискомфорта ее диагностика не вызывает затруднений. В процессе первичного осмотра врач выполняет опрос пациента на предмет симптоматики, проводит оценку вправимости грыжи и симптом кашлевого толчка. Могут быть назначены дополнительные исследования: УЗИ мочевого пузыря, рентгенологическое исследование толстого кишечника, ультразвуковое исследование грыжевого выпячивания, определение громкого звука, аускультация перистальтических шумов.

Дифференциальная диагностика с некоторыми опухолями, аневризмой бедренной артерии, паховой грыжей, тромбофлебитом, абсцессом.

Лечение

Консервативные методики при лечении грыжи неэффективны и единственным решением является хирургическое вмешательство – вскрытие грыжевого мешка с последующим выполнением герниопластики. В зависимости от варианта доступа к грыже операции подразделяют на бедренные и паховые, в зависимости от способа закрытия ворот грыжи – простые и пластические.

Операция проходит поэтапно:

Вскрытие грыжевого мешка и осмотр содержимого.

Вправление содержимого в брюшную полость.

Иссечение грыжевого мешка.

Герниопластика – может выполняться как с использованием аутотрансплантата, так и полимерных сеток.

При наличии ущемления грыжи в некоторых ситуациях требуется срединная лапаротомия с последующей резекцией участка кишечника.

Прогноз заболевания и профилактика

В целом, прогноз при данной патологии благоприятный – пациенты после реабилитации возвращаются к полноценной жизни. Рецидивы более часты при бедренном доступе к грыже. При отсутствии лечения могут возникнуть осложнения, грыжа становится невправимой и в 9 случаях из 10 ущемляется.

Профилактика должна проводиться в отношении укрепления мышц брюшной полости: борьба с хроническим бронхитом и курением, ношением послеродового бандажа, правильное питание, адекватные нагрузки на работе и в тренажерном зале, избежание поднятия тяжестей и травм живота.

При диагностировании бедренной грыжи бояться операции не стоит. Чем раньше проведено лечение, тем меньше риск развития ущемления, грозящего серьезными осложнениями.

Источник: http://doctoroff.ru/bedrennaya-gryzha

Бедренная грыжа операция

Предложенные операции при бедренных грыжах можно разделить на две основные группы: 1) способы прямые, когда вмешательство проводится в области бедренного канала; 2) способы непрямые с доступом к грыже через паховый канал.

В практике наиболее часто применяется метод Бассини, называемый «обычным» простым способом.

Обезболивание. Подпаховая область снабжается теми же нервами, что и паховая область. Анестезия проводится по А. В. Вишневскому послойно. После обезболивания кожи и подкожной клетчатки по линии предполагаемого разреза над грыжевым выпячиванием обнажают участок апоневроза наружной косой мышцы и под апоневроз вводят раствор новокаина (20—40 мл). После обнажения грыжевого мешка раствор вводят в клетчатку у шейки мешка, что обеспечивает хорошую анестезию и безболезненное выделение грыжевого мешка. Не рекомендуется вводить раствор с латеральной стороны грыжевого мешка ввиду близости бедренной вены (рис. 88).

Пластика бедренного канала по Бассини производится следующим образом. Разрез длиной 7—8 см проводят параллельно паховой связке и ниже ее над грыжевым выпячиванием. При грыжах больших размеров и выраженной подкожножировой клетчатке длина разреза соответственно увеличивается. После выделения грыжевого мешка для закрытия внутреннего отверстия бедренного канала накладывают три шва, захватывающих с одной стороны задний и нижний края паховой связки, с другой — надкостницу лонной кости. Заканчивают операцию соединением края овальной ямки с гребешковой фасцией и гребешковой мышцей до впадения v. saphena magna, тем самым закрывая бедренный канал двумя рядами швов. Можно также оперировать бедренную грыжу из вертикального разреза, начинающегося на 2—3 см над паховой связкой и продолжающегося книзу через грыжевое выпячивание. Этот разрез обеспечивает подход к грыжевому выпячиванию и бедренному каналу, но не соответствует направлению лангеровских линий в паховой области и недостаточно удобен для выделения грыжевого мешка и наложения швов. Мы пользуемся обычно разрезом, который является наиболее физиологичным. Разрез идет параллельно паховой связке и выше ее на 2 см и спускается книзу над грыжевым выпячиванием (рис. 89, а). Этот доступ обеспечивает хороший подход к паховой связке, к бедренному каналу и позволяет провести операцию как бедренным, так и паховым путем.

Рис. 88. Обезболивание при бедренных грыжах (по А. В. Вишневскому). Подапоневротический ползучий инфильтрат паховой области и инъекция раствора в клетчатку у шейки грыжевого мешка.

Рис. 89. Операция при типичной бедренной грыже, бедренный доступ.

а — линия разреза; б — хирургическая анатомия бедренной грыжи (анатомо-топографические соотношения); в — рассечение поперечной фасции; выделение грыжевого мешка.

Послойное оперирование предохраняет от случайного ранения большой подкожной и бедренной вен. Покрывающая грыжевое выпячивание решетчатая фасция не всегда хорошо определяется, так как волокна ее часто разрыхляются. При разделении fascia cribrsa необходимо быть осторожным, чтобы не ранить v. saphena magna. Грыжевой мешок должен быть отделен от покрывающей его фасции, что обеспечит полное и высокое выделение грыжевого мешка (рис. 89, в); при осторожном выделении мешка у тела и шейки этот участок фасции выражен уже отчетливее. Избыточное количество жировой ткани с медиальной поверхности грыжевого мешка может указывать на возможное предлежание к стенке мешка мочевого пузыря или его дивертикула.

Для правильной ориентировки во время операции необходимо четко отпрепаровать край паховой связки, гребешковую и лакунарную связки. Гребешковая связка, являющаяся утолщенной надкостницей верхней ветви лонной кости, представляет собой плотную пластинку, лежащую по гребню лонной кости и образующую нижнюю границу бедренного канала. Лакунарная связка образована волокнами, отходящими от паховой связки перед прикреплением ее к лонному бугорку. Эта связка также бывает выражена различно и при операции может быть надсечена для более удобного подхода и выделения грыжевого мешка. Грыжевой мешок необходимо выделять высоко, хорошо обнажая шейку. При выделении грыжевого мешка необходимо обращать внимание на осторожное отведение тупым крючком бедренной вены.

Рис. 90. Операция при бедренной грыже. Наложение швов на паховую и гребешковую связки (lig. pubicum Cooperi).

Наиболее часто при операции медиальный отдел паховой связки соединяется с лонной связкой (Купера) над лонной костью (рис. 90). Вначале накладывают швы, которые захватывают задненижнюю часть паховой связки и гребешковую связку на уровне гребня лонной кости (рис. 90, а, б). Наложение швов начинают от латерального края лонного бугорка; при этом паховую связку оттягивают крючком кверху и кзади, чтобы можно было провести иглу через гребешковую связку на соотетствующем уровне.

Следующие за первым швы в количестве 1—2 накладывают на расстоянии 0,5 см один от другого. Последний шов отстоит от бедренной вены на 1 см (рис. 90, б). Иглы должны быть кругло изогнутыми. Необходимо проводить швы, глубоко захватывая надкостницу. Поверхностное проведение швов через гребешковую фасцию не может обеспечить надежное закрытие бедренного канала. Второй ряд швов может быть наложен на паховую связку и гребешковую фасцию с гребешковой мышцей. На подкожножировой слой накладывают 2—3 кетгутовых шва.

Операции бедренной грыжи с подшиванием лоскутов гребешковой фасции и гребешковой мышцы к паховой связке

В 1900 г. А. П. Прокунин предложил выкраивать из гребешковой мышцы вместе с покрывающей ее фасцией лоскут с основанием у гребня лонной кости. Толщина лоскута должна быть не менее толщины гребешковой мышцы.

Размеры лоскута зависят от величины грыжевого кольца. Через оба угла нижнего края лоскута проводят нити. Затем над паховой связкой соответственно внутреннему отверстию бедренного канала проводят разрез апоневроза параллельно паховой связке длиной 1,5 см. После отодвигания круглой связки матки или семенного канатика, а также и мышц через разрез поперечной фасции вводят корнцанг, при помощи которого лоскут гребешковой мышцы с фасцией выводят в отверстие над паховой связкой и подшивают к апоневрозу наружной косой мышцы живота ( рис. 91, а, б).

Пластика гребешковой мышцей по Уотсон — Чейне (Watson — Cheyne) аналогична способу А. П. Прокунина. Использование только одной гребешковой фасции [10] для закрытия внутреннего бедренного кольца малоэффективно, так как гребешковая фасция тонка и полноценно закрыть бедренное кольцо не может.

Рис. 91. Операция при бедренной грыже по А. П. Прокунину.

а — из гребешковой фасции и мышцы выкраивается лоскут с основанием у гребешка лонной кости; б — фасциально-мышечный лоскут выводится в отверстие над паховой связкой и подшивается к апоневрозу наружной косой мышцы.

Дальнейшее изменение А. П. Прокуниным своей методики привело к выкраиванию мышечного лоскута во всю толщу гребешковой мышцы. Способ А. П. Прокунина в свое время широко применялся отечественными хирургами.

Эти способы фасциально-мышечной пластики по своей эффективности не могут сравниться с обычной методикой (Бассини), так как мышечный лоскут атрофируется. Эффективность операций, проводимых этими способами, может находиться в связи только с высокой перевязкой грыжевого мешка.

Операция бедренной грыжи паховым способом

Неудовлетворенность хирургов результатами операций, проводимых бедренным путем, привела к дальнейшим поискам методик, которые могли бы обеспечить наиболее высокую перевязку шейки грыжевого мешка и более полноценное закрытие брюшинной воронки.

При паховом способе кожный разрез проводится так же, как и при операции паховой грыжи, апоневроз же наружной косой мышцы вскрывается без рассечения поверхностного пахового кольца [11] [26] . Внутреннюю косую и поперечную мышцы отводят тупым крючком кверху; семенной канатик или круглая связка матки также отодвигаются кверху.

Рис. 92. Операция по поводу правосторонней бедренной грыжи у женщины паховым способом (Е. Rhen).

а — паховый канал вскрыт, обнажена поперечная фасция, к которой предлежит грыжевой мешок бедренной грыжи; 6 — грыжевой мешок бедренной грыжи выведен в паховый промежуток; в — поперечная фасция зашита. Три шва проведены через край внутренней косой и поперечной мышц, через лонную (куперову) связку и паховую связку; г — три шва завязаны. Паховый и бедренный каналы закрыты.

После обнажения пахового промежутка рассекают поперечную фасцию и тупым путем, отодвигая предбрюшинную клетчатку, подходят к шейке грыжевого мешка. Сам грыжевой мешок выводят в паховый канал (рис. 92, а, б, в, г).

Целесообразно предложение Руджи (Ruggi) при невпра-вимых грыжах проводить разрез в виде буквы Т, который будет соединять паховую область с подпаховой, т. е. с грыжевым мешком бедренной грыжи. При этом разрезе задача выведения грыжевого мешка значительно облегчается. Выделенный грыжевой мешок захватывают корнцангом и выводят в паховый канал.

Дальнейшее закрытие бедренного кольца со стороны пахового канала проводится по методике, предложенной Руджи (1892), Парлавеккио (1893) и Райхом (Reich, 1911). Внутреннюю косую и поперечную мышцы подшивают к гребешковой и паховой связкам. Швы начинают накладывать около вены и продолжают их в медиальном направлении. Завязывают швы в обратном направлении.

Рис. 93. Операция при бедренной грыже паховым доступом по Берарду.

Пластика пахового канала проводится путем удвоения апоневроза наружной косой мышцы.

В 1901 г. Берард (Berard) предложил следующий вариант операции бедренной грыжи паховым способом. После вскрытия передней стенки пахового канала (без рассечения поверхностного отверстия пахового канала) проводят П-образные швы через верхний край рассеченного апоневроза, внутреннюю косую и поперечную мышцы с последующим захватыванием в шов гребешковой мышцы. Срединный конец шва проходит через лакунарную связку. Все эти ткани подводят под паховую связку, после чего нижний край рассеченного апоневроза приподнимают кверху и подшивают к верхнему листку апоневроза, образуя удвоение его (рис. 93, а, б).

Предложение Берарда анатомически обосновано.

Проведение шва через лакунарную связку целесообразно, так как обеспечивает более совершенное закрытие бедренного кольца. Без рассечения поверхностного пахового кольца не всегда удается подшить мышцы (особенно при высоком паховом промежутке) и хорошо выделить шейку мешка.

Паховый способ имеет некоторые преимущества перед бедренным. При нем разделение сращений сальника, кишечных петель со стенкой грыжевого мешка или между собой проводится с меньшими затруднениями; обработка мешка проходит более легко, шейка мешка выделяется наиболее высоко; воронкообразное углубление брюшины устраняется наиболее надежно. Закрытие бедренного кольца при паховом способе более совершенно, так как в пластике кольца участвует и мышечный слой. Одновременно с закрытием бедренного кольца при паховом способе укрепляется и паховый канал, что имеет значение при анатомической слабости его.

Операции по поводу бедренной грыжи с использованием лоскутов на ножке из апоневроза наружной косой мышцы живота

Г. Г. Караванов (1952) предложил способ операции, заключающийся в закрытии бедренного кольца «перегородкой-завесой», которая образуется из апоневроза наружной косой мышцы под паховой связкой на уровне бедренного канала. Лоскут апоневроза выкраивают шириной 1—1,5 см с основанием у поверхностного пахового кольца и после отодвигания семенного канатика или круглой связки матки захватывают корнцангом со стороны бедра и через бедренный канал выводят на бедро. Этот лоскут подшивают к лакунарной связке, к гребешковой фасции и мышце и к пупартовой связке. Одновременно подшивают латеральный край лоскута к влагалищу сосудов, что мы считаем недопустимым из-за возможности ранения вены и неоправданным как мероприятие, укрепляющее бедренное кольцо. Щель в апоневрозе после иссечения лоскута сшивают узловатыми швами.

П.Я.Ильченко (1955) фиксирует апоневротический лоскут длиной 8—10 см и шириной 1,5 см впереди паховой связки к гребешковой связке с последующим подшиванием оставшейся части апоневротического лоскута к паховой связке.

В настоящее время не применяются операции, при которых сближение паховой связки с верхней ветвью лонной кости проводится П-образными металлическими скобками (операция Ру, 1899).

Способ проведения бронзово-алюминиевой проволоки через паховую связку и специально пробуравленные отверстия в лонной кости для закрытия бедренного кольца (П. А. Герцен, 1904; А. П. Морковитин, 1904) также не получили распространения.

Предложенное Р. Р. Вреденом подведение лоскута апоневроза наружной косой мышцы с помощью иглы Дешана или изогнутого корнцанга под гребешковую мышцу от медиального края бедренной вены до медиального края гребешковой мышцы с последующим подшиванием ее к лонному бугорку практически неприменимо вследствие большой травматичности и технической сложности.

Аналогичны предложения В. Н. Шевкуненко и Н. Ф. Микули. Все эти методики, проверенные в секционной, оказались сложными и физиологически необоснованными. К ним относится также операция, предложенная Т. С. Зацепиным (1903), сущность которой заключается в фиксации паховой связки шелковой нитью, проводимой вокруг горизонтальной (верхней) ветви лонной кости. После связывания двух концов нити паховая связка должна плотно прижаться к кости и закрыть бедренное кольцо.

Принцип Т. С. Зацепина использован Т. В. Золотаревой (1961), предложившей лоскут широкой фасции бедра проводить через отверстие, проделанное в мягких тканях, закрывающих запирательное отверстие. П. А. Герцен считал небезразличным для больного операции позади горизонтальной ветви лонной кости с проведением швов через кость или, что еще хуже, под этой костью через запирательное отверстие.

Эти модификации также были проверены в секционной, и мы убедились в их анатомической необоснованности и крайней трав-матичности.

Операции бедренных грыж внутрибрюшинным путем. При свободных неосложненных бедренных грыжах операции внутрибрюшным путем распространения не получили. Рекомендация внутрибрюшного подхода имеется у Зудека (1928). Он же присоединяется к требованию Элекера производить при всех лапаротомиях в нижней части живота и устранение имеющейся грыжи. Однако А. П. Крымов считал, что чревосечение для вмешательства по поводу бедренной грыжи всегда было и будет более опасным, чем простое грыжесечение. Мы полностью присоединяемся к мнению А. П. Крымова.

Операции при редких видах бедренных грыж

При hernia femoralis lateralis (Hesselbach) после иссечения грыжевого мешка и наложения швов на широкую шейку мешка проводится подшивание паховой связки к m. ilipsas. При этом лучше накладывать матрацные швы, чтобы избежать разволокнения мышц при наложении узловатых швов. Необходимо быть очень осторожным, чтобы не нарушить целость n. femoralis и a. circumflexa. При hernia femoralis praevascularis Аксгаузен (Akhausen) рекомендует оттеснить сосуды в латеральный угол грыжевых ворот и затем обычным образом подшить паховую связку к гребешковой связке.

При гребешковой грыже проводится послойное рассечение с подходом к гребешковой фасции с расширением грыжевого кольца, после чего высвобождается грыжевой мешок и операция проводится далее по обычной методике. На расщепленную гребешковую фасцию накладывают швы. При бедренных грыжах, проходящих через щели в лакунарной связке, проводят рассечение последней, начиная с медиального края, с последующим выделением грыжевого мешка и обычной перевязкой шейки.

Источник: http://www.e-reading.club/chapter.php/12415/71/Voskresenskiii%2C_Gorelik_-_Hirurgiya_gryzh_bryushnoii_stenki.html



×