Герниопластика паховых грыж

Полный обзор герниопластики, методы и виды операции



Хирургическая операция при грыжах живота, состоит из двух этапов: 1) герниотомии (грыжесечения) и 2) герниопластики (ушивания) грыжевых ворот. Первый этап включает рассечение грыжевого мешка и вправление органа в брюшную полость или резекцию (отсечение) мертвых тканей.

Оглавление:

Герниопластика – следующий и самый важный этап операции. Методика ее проведения сегодня насчитывает более 300 вариантов.

Ушивание грыжевых ворот включает:

натяжение собственных тканей;

укрепление дополнительными лоскутами других тканей;



закрытие патологического отверстия сеткой из специальных материалов методом вшивания с последующим вживлением.

До внедрения в клиническую практику биологически совместимых сетчатых имплантатов хирургия грыж живота имела более 60% осложнений и рецидивов. Многослойная герниопластика давала хорошие показатели только при небольших размерах патологического отверстия в тканях и удовлетворительной прочности тканей апоневроза (плотного слоя передней брюшной стенки, состоящего из коллагеновых волокон).

Внедрение сетчатых имплантатов дало неоспоримые преимущества в хирургии грыж живота. Перекрытие патологического отверстия специальными полимерами, принимающими на себя всю нагрузку, позволило:

  • снизить риск повторного расхождения тканей во много раз;
  • значительно уменьшить повреждение тканей во время операции;
  • сократить послеоперационный период и сделать его менее болезненным;
  • значительно сократить срок до полного выздоровления;
  • выполнять операцию под местной анестезией.

Развитие лапароскопии внесло свою лепту в усовершенствование методик выполнения герниопластики. Теперь появилась возможность проводить любой вид хирургического лечения неосложненной грыжи живота под местным наркозом и в условиях дневного стационара.

Три метода герниопластики

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)



Закрытие патологического отверстия выполняют натяжением расположенных рядом тканей с наложением дополнительных слоев мышечной ткани

Отверстие в тканях брюшины не стягивают, а перекрывают имплантатом из синтетического материала

Голубым цветом отмечены имплантаты: один расположен позади мышечно-апоневротического слоя, второй – спереди

Сочетает натяжение своих тканей с наложением имплантата

На сегодняшний день натяжная пластика все реже применяется во врачебной практике. Место соединительного шва остается недостаточно прочным, несмотря на усовершенствование методики путем наложения нескольких дополнительных слоев мышечной ткани. Помимо этого натяжная пластика имеет ряд серьезных недостатков:


  • сильный болевой синдром в послеоперационный период,
  • длительное восстановление,
  • потеря трудоспособности более чем на три месяца,
  • более 30% всех операций имеют рецидивы повторного образования грыжи.

Все эти минусы вмешательства связаны со значительным повреждением тканей во время операции. Любое неосторожное движение больного в первые дни после вмешательства может спровоцировать прорезывание швов и расхождение краев отверстия. Пациенты негативно отзываются о необходимости несколько месяцев оберегать себя от малейшего напряжения.

Большинство хирургов отдают предпочтение ненатяжным методам герниопластики. Установка сетчатого имплантата исключает натяжение ослабленных тканей, так как имплантат принимает все давление на себя. Особое устройство ячеек стимулирует прорастание в них фиброзных клеток, что с течением времени укрепляет брюшную стенку.

Четыре вида сетчатых имплантатов

Разнообразие сетчатых имплантатов позволяет хирургу подобрать пациенту подходящий материал по биологической совместимости и цене.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

1. Не рассасывающиеся: полиэстер, политетрафторэтилен, полипропилен


  • Сохраняют свою прочность вне зависимости от времени.
  • Не подвержены гидролизу (реакции разложения на составляющие элементы при взаимодействии с водной средой).
  • Не склонны к биодеградации (разложение тканей в результате жизнедеятельности микроорганизмов).
  • Стимулируют рост соединительной ткани.
  • Гипоаллергенны и устойчивы к инфекциям.

2. Частично рассасывающийся: полипропилен с покрытием, обладающим свойством связывать разномолекулярные ткани (адгезивное покрытие), и добавлением антимикробных составляющих

  • Гипоаллергенны и микробоустойчивы.
  • Обладают противовоспалительными качествами.
  • Биологически совместимы.
  • После формирования в ячейках сетки соединительных волокон адгезивное покрытие рассасывается, а полипропиленовая основа препятствует выдавливанию внутренних органов из брюшной полости.

3. Рассасывающиеся: Полиглактин 910 и полигликолевая кислота

Нити полигликолевой кислоты обладают повышенной прочностью, которая не теряет своих качеств более 30 дней. По истечении трех-четырех месяцев сетка полностью растворяется. Этого времени достаточно для роста клеток соединительной ткани.

4. PHS-система: композитный материал с неадгезивным покрытием

Набор из трех компонентов:



дальний эндопротез, закрывающий отверстие со стороны брюшины;

центральный, объемный эндопротез, заполняющий грыжевые ворота;

верхний лепесток, фиксирующий наружное отверстие.

Такой имплантат не требует подшивания большим количеством швов, что значительно снижает боль после операции.

Современные материалы для изготовления синтетических имплантатов обладают повышенной прочностью, поэтому надежны в применении. Помимо этого, они:

  • не подвержены ни химическим, ни биологическим реакциям;
  • нетоксичны;
  • гипоаллергенны;
  • предохраняют от воспаления;
  • устойчивы к инфекциям;
  • препятствуют образованию и развитию раковых клеток в организме;
  • обладают гибкостью и эластичностью.

Нажмите на фото для увеличения

Виды операции

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Источник: http://gryzhinet.ru/zhiv/gernioplastika-077.html

Операция по удалению паховой грыжи

В современной хирургии оперативное вмешательство – единственный способ лечения паховых грыж. Перед врачом стоит задача не только удалить образовавшийся грыжевой мешок и вправить его содержимое, но и в профилактике рецидива заболевания путем проведения герниопластики паховой грыжи.

Паховая грыжа – это результат ослабления стенки пахового промежутка и выхода содержимого брюшной полости в паховый канал. Различают грыжи не осложненные и ущемленные. Вторые более опасны для человека, так как чреваты развитием некроза, инфекционного процесса и нарушением кишечной проходимости.



Показания и противопоказания к операции

При постановке диагноза паховая грыжа решается вопрос об оперативном вмешательстве. Чем скорее будет проведена операция по удалению паховой грыжи, тем выше шанс избежать осложнений. Для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики с бедренной грыжей, врачу достаточно провести осмотр и пальпацию выпячивания в паху.

Есть ряд противопоказаний к проведению операции по удалению грыжи:

  • декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой и легочной системы;
  • цирроз печени с явлениями портальной гипертензии;
  • хроническая болезнь почек;
  • беременность.

Подготовка к операции

В предоперационном периоде пациенту предстоит сдать ряд анализов и придерживаться определённых правил. На этом этапе могут быть диагностированы состояния, являющиеся противопоказанием к хирургическому вмешательству, либо показанием к переносу оперирования на определенный срок.

Обязательными являются следующие анализы:

  • клинический (общий) анализ крови;
  • биохимия крови;
  • реакция Вассермана (на сифилис);
  • анализ на наличие антител к вирусам гепатита В, С;
  • тест на ВИЧ;
  • ЭКГ.

При наличии в анамнезе сопутствующих заболеваний проводят дополнительные исследования:


  • анализ мочи;
  • рентгенограмма органов грудной клетки;
  • УЗИ брюшной полости.

Подготовка к плановой операции предполагает полный отказ от употребления алкоголя, табачных изделий и наркотических средств. Пациентам, которые вынуждены принимать какие-либо препараты по состоянию здоровья должны сообщить об этом врачу. Следует откорректировать свой рацион, ограничить количество потребляемой пищи и отдать предпочтение мягкой и нетяжелой еде.

За день до операции ужин должен быть не позже семи вечера. При сильном волнении можно принять лёгкое снотворное, чтобы обеспечить себе полноценный 8-часовой сон. Утром, непосредственно перед процедурой, запрещается есть и пить, пациенту ставят очистительную клизму и отправляют в операционную.

Основные этапы операции

Удаление паховой грыжи в современной медицине – рутинная операция для любого абдоминального хирурга. Известно более трехсот видов операций по удалению грыжи, многие из которых используются до сих пор. Операция при этой патологии, как и всякое хирургическое вмешательство, проходит в несколько этапов. Каждый из них имеет свои особенности в зависимости от типа грыжи.

Анестезия

На первом этапе операции проводится анестезия: местная или общая. Если человек поступает с неосложненной грыжей, то целесообразнее использовать местное обезболивание. Этот способ может быть выбран еще и в том случае, если у пациента имеются противопоказания к общей анестезии. В случае осложненной грыжи, например ее ущемления, или при рецидиве врач отдаёт предпочтение общему наркозу.

Первый этап операции

Хирургический доступ. Возможны три варианта доступа:


  1. Открытый – стандартный метод, использующийся дольше других. Однако с появлением лапароскопии его популярность падает.
  2. Лапароскопический — менее травматичный вид хирургического доступа. Снижает вероятность рецидива грыжи до минимума.
  3. Комбинированный – способ, при котором часть операции проводится при открытом доступе, а часть с использованием лапароскопа.

Второй этап операции — грыжесечение

В ходе этого этапа можно выделить два основных момента:

Грыжесечение при открытом доступе

Это непосредственное вскрытие грыжи и вправление ее содержимого. Врач послойно рассекает ткани над областью выпячивания, выделяет дно и тело грыжевого мешка. После его вскрытия обязательно следует провести ревизию органов, которые оказались в мешке, так как на этом этапе могут быть выявлены воспалительные или некротические изменения. При отсутствии таковых содержимое грыжевого мешка вправляется в брюшную полость. Сам грыжевой мешок в области шейки отсекается и ушивается.

Грыжесечение при лапароскопии

Во время операции используется специальный аппарат – лапароскоп, который через троакар вводится в брюшную полость. Еще через два троакара вводятся инструменты необходимые для вскрытия брюшины изнутри, устранения выпячивания и закрытия дефекта в стенке пахового канала.



Этот метод подходит не всем пациентам, так как он предполагает использование общего наркоза. Также его проводят тем, кто не имеет каких-либо системных заболеваний.

От выбранного метода грыжесечения зависит:

  1. Размер послеоперационных рубцов. Очевидно, что при лапароскопическом методе они будут минимальны и практически незаметны.
  2. Болевой синдром, который более выражен при открытой операции на паховую грыжу.
  3. Скорость реабилитации и возможность вернутся к обычному образу жизни. При открытом доступе рубец формируется порядка четырех месяцев и всё это время пациент имеет ограничения в физической нагрузке. При лапароскопическом доступе реабилитация занимает 14 дней.

Третий этап – герниопластика

Это следующий шаг после удаления грыжевого мешка. Проводится укрепление стенок пахового канала для профилактики возможных рецидивов. Методы пластики при паховой грыже были объединены в две большие группы:

  1. Натяжная герниопластика собственными тканями пациента – укрепление стенки пахового канала проводится с помощью мышечно-апоневротической пластинки пациента.

Основной способ на котором базируются более современные методы пластики – по Бассини. Суть операции состоит в том, что мышцы, образующие глубокий слой переднебоковой стенки живота, подшивают к паховой связке. Таким образом, они натягиваются и укрепляют заднюю стенку пахового канала, то место, где проходят грыжи. Передняя стенка образуется за счет сшивания концов апоневроза наружной косой мышцы живота.

  1. Ненатяжная герниопластика – более новый и перспективный способ укрепление стенок с помощью дополнительных материалов (как биологических, так и искусственных).

Несколько веков врачи усовершенствовали способы пластики, и в конечном итоге ими был найден метод, который сегодня является «золотым стандартом». Таковым является герниопластика по Лихтенштейну. Метод относится к ненатяжному способу укрепления стенок пахового канала и основан на использовании синтетических материалов.



Сетка для операции выполнена из полипропилена – материала, который отлично приживается в организме и не вызывает иммунного ответа. Естественные ткани человека при этом практически не повреждаются и не натягиваются, поэтому вероятность рецидива при таком методе снижена до минимума.

Способ укрепления слабых мест паховой области после грыжесечения с помощью искусственных материалов называется аллопластикой. Ослабленные паховые промежутки укрепляют сеткой либо при лапароскопическом, либо при открытом доступе.

Длительность операции

Нельзя сказать однозначно, сколько длится операция, так как эта цифра индивидуальна. Она зависит от тяжести патологического процесса, общего состояния больного, профессионализма хирурга, выбранного врачом метода грыжесечения и многого другого. В среднем операция при открытом доступе займет от часа до полутора, а при лапароскопии один час.

Послеоперационный период

После того, как пациента прооперировали, он обязан соблюдать все указания врача, потому что успех операции во многом зависит от того, как пройдёт послеоперационный период.

Формирование рубца при открытом доступе проходит ряд стадий и важно не нарушить этот процесс. Восстанавливаться организм будет достаточно долго – до 4-ех месяцев. Через несколько дней после операции пациента выписывают домой, где он должен еще неделю соблюдать постельный режим.



Нужно ли носить бандаж в этот период решать врачу, но скорее всего он понадобиться чуть позже, в то время, когда пациенту нужно будет возвращаться к обычному образу жизни. Полностью избегать физической активности нельзя, так как в небольших количествах она способствует естественному укреплению стенок и профилактике рецидива паховой грыжи.

Реабилитационный период при лапароскопии более короткий и проходит намного легче. Уже в день операции пациенту можно ходить, а на следующий день он может вернуться домой. Детей и пациентов с сопутствующими патологиями могут задержать на несколько дней в стационаре и пронаблюдать. Две недели надо воздерживаться от физической нагрузки, длительной ходьбы и вождения. После можно вернуться к обыкновенному образу жизни.

Стоимость

Чтобы понять то, сколько стоит операция на паховую грыжу, надо учитывать следующие моменты:

  • город, в котором находится клиника;
  • престижность медицинского учреждения;
  • профессионализм врача;
  • выбранный способ операции;
  • степень заболевания, размер грыжи;
  • тип используемой анестезии.

Ниже приведена средняя стоимость операции по Москве и МО. В других городах цена может быть меньше.

  1. Открытый доступ + пластика собственными тканями + анестезия ≈руб.
  2. Открытый доступ + пластика грыжи с сеткой + анестезия ≈руб.
  3. Лапароскопический доступ + аллопластика + анестезия ≈руб.

Источник: http://gryzhalis.ru/paxovaya/operaciya-po-udaleniyu-paxovoj-gryzhi.html



Герниопластика паховых грыж

Под действием внутрибрюшного давления в наиболее слабых местах брюшной стенки может образоваться дефект (грыжевые ворота), в который выходит грыжа. Этому могут способствовать предрасполагающие факторы, такие как чрезмерная физическая нагрузка, сильный кашель, запоры.

Образование грыжи может остаться незамеченным, а может сопровождаться интенсивными болями.

В дальнейшем под воздействием тех же факторов происходит постепенное увеличение грыжи, вплоть до выхождения в грыжевой мешок большей части кишечника.

( См.Вид после операции )

К сожалению, ни самостоятельно, ни под воздействием гимнастики или лекарств грыжа не исчезнет.

Со временем грыжа только увеличивается в размерах, снижая трудоспособность и увеличивая риск осложнений.



Возможность использования всего спектра современных технологий и методик.

Минимальный риск рецидива грыжи и других осложнений.

Возможность операции в амбулаторных условиях.

Частота рецидивов грыж после этих операций варьирует от 2% до 15% в зависимости от состояния тканей больного, способа герниопластики и правильности его выбора.

Основными недостатками являются выраженный болевой синдром в первые дни после операции вследствие натяжения тканей и длительные сроки физической реабилитации.



Лапароскопические способы пластики. Это способы пластики, которые выполняются под контролем лапароскопа – прибора, позволяющего с помощью минивидеокамеры ликвидировать грыжу со стороны брюшной полости без разреза кожи над грыжей. Они родились в начале 80-х годов ХХ века с появлением видеотехники. В большинстве случаев дефект брюшной стенки закрывается изнутри брюшной полости синтетическим сетчатым протезом.

Частота рецидивов грыжи после данной пластики 2-5%, что определяется видом грыжи и подготовленностью хирургов.

Важными преимуществами данных способов является малая травматичность, а значит незначительный болевой синдром после операции, короткие сроки реабилитации (до месяца при физическом труде), а также возможность выполнения двухсторонних пластик и, при необходимости, сочетанных операций в брюшной полости через те же проколы брюшной стенки.

Способы пластики “без натяжения” собственных тканей больного существуют со второй половины 60-х годов ХХ столетия. От способов пластики собственными тканями их отличает использование для закрытия грыжевых ворот “заплат” из синтетических материалов. Последниелет эти способы завоевывают все большую популярность, что стало возможным благодаря созданию совершенных синтетических материалов и разработке новых методик закрытия грыжевых ворот, практически гарантирующих больного от возникновения рецидива грыжи.

(См.Вид до операции)



Частота рецидивов не превышает 1% в специализированных клиниках вне зависимости от вида грыжи.

Несмотря на разрез кожи над грыжей, болевой синдром после операции минимален, т.к. нет натяжения собственных тканей.

Интенсивный физический труд возможен через месяц после операции, бытовая физическая активность не ограничивается. Это позволяет выполнять подобные операции в амбулаторных условиях.

Наибольшую распространенность благодаря своей надежности и простоте получила герниопластика по методике I.L.Lichtenstein. Она применима при любом виде и размере паховых грыж.

Общий анализ крови.



Биохимический анализ крови, в том числе сахар крови.

Пробы на гепатит, сифилис и ВИЧ-инфекцию.

Протромбин и свертываемость крови.

Общий анализ мочи.

Рентгеноскопия (или флюорография) грудной клетки.

Какие проблемы возможны после операции по поводу паховой грыжи?

В течение двух недель после операции не следует поднимать груз более 5 кг. Затем физические нагрузки можно постепенно увеличивать.



Нормальная физическая активность возможна через месяц после операции.

При пластике собственными тканями сроки реабилитации увеличиваются до 2-3 месяцев. Физическая активность определяется индивидуально.

При необходимости и по согласованию с врачом возможен прием ненаркотических обезболивающих препаратов в таблетках, капсулах или свечах.

При благоприятном течении послеоперационного периода больше перевязок до момента снятия швов (7 сутки) не требуется.

К этим факторам относятся нагноение раны, ранние и неадекватные физические нагрузки, сильные кашель или запоры после операции.



Анатомические структуры паховой области “разрушены” значительно больше, чем при первичной операции.

Анатомические соотношения заранее не ясны, т.к. часто не известен способ предыдущей пластики.

Правильный выбор способа пластики имеет решающее значение для развития рецидива грыжи при повторной пластике.

в специализированных учреждениях.

В остальном подготовка не отличается от таковой при первичных операциях.

Как вести себя в первое время после операции по поводу рецидивной паховой грыжи?

Источник: http://diagnostichouse.ru/gryzha/3207-gernioplastika-paxovyx-gryzh.html

Лапароскопическая герниопластика при паховой грыже

Пластика паховой грыжи — наиболее часто выполня­емая в США хирургическая операция, которая являет­ся ядром общей хирургии. Ежегодно для лечения прямых и косых паховых грыж проводят болеетаких операций. Техника пластики паховой грыжи раз­вивалась в течение двух последних веков [ме­тоды Бассини, Мак-Вэя, Шоулдайса, основанные на использовании собственных тканей]. Позднее была внедрена методика ненатяжной пластики с использованием сетки в качестве попытки уменьшить послеоперационные боли и количество рецидивов. Лапароскопическая пластика была разра­ботана в начале 1990-х гг., и в настоящее вре­мя 14% таких операций выполняют лапароскопически. Используется несколько методик.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Прямая паховая грыжа возникает вследствие первичного де­фекта в задней стенке пахового канала, которая пред­ставлена апоневрозом поперечной мышцы живота и поперечной фасцией. В большинстве случаев пахо­вая грыжа развивается в процессе старения, а предрас­полагающими факторами являются подъемы внутрибрюшного давления при кашле, запорах, гиперплазии простаты и ожирении. Биохимические исследования показали, что причиной образования паховых грыж является снижение синтеза коллагена у взрослых.

Косая паховая грыжа выходит через внутреннее па­ховое кольцо, по ходу гонадных сосудов и семявыно- сящего протока (или круглой связки матки у женщин). Яички (после их опускания в процессе внутриутроб­ного развития) в норме покрыты участком брюшины (белочной оболочкой) и связаны с брюшной полостью влагалищным отростком брюшины. В норме проис­ходят инволюция влагалищного отростка и отделение брюшной полости от полости мошонки. Косые грыжи являются результатом необлитерированного отростка, когда грыжевое содержимое проникает через внутрен­нее паховое кольцо и входит в мошонку. Таким обра­зом, большинство косых грыж имеют врожденный ха­рактер развития.

Бедренная грыжа выходит через дефект в дне пахо­вого канала кзади от паховой связки вдоль бедренных сосудов и поэтому в классификации стоит отдельно от прямых и непрямых грыж. Патогенез бедренных грыж, возможно, сходен с патогенезом прямых пахо­вых грыж и считается результатом слабости волокон подвздошно-лонного тракта, где бедренные сосуды пенетрируют фасцию.

Паховая грыжа обычно проявляется постоянным или периодическим, болезненным или безболезнен­ным выпячиванием. Жалобы на наличие этого вы­пячивания часто возникают или усиливаются в поло­жении стоя или при физической нагрузке. При сборе анамнеза необходимо выяснить возможные пред­располагающие факторы, такие как хроническая об­структивная болезнь легких, запоры, цирроз печени с асцитом. Для того чтобы результаты операции были надежными, необходимо лечить эти сопутствующие заболевания.

Диагноз обычно можно поставить уже при объек­тивном осмотре. Необходимо сначала осмотреть паци­ента в положении стоя, затем — лежа. Паховые области осматривают на наличие выпячиваний. Яички и семен­ной канатик пальпируют, чтобы выявить содержимое брюшной полости в грыжевом мешке или болезнен­ность. Для диагностики прямой грыжи дно пахового канала пальпируют во время пробы Вальсальвы. Воз­никновение боли при натуживании позволяет предпо­ложить наличие грыжи, но не установить окончатель­ный диагноз. Многие заболевания вызывают болез­ненность или увеличение в размерах паховой области, поэтому в случае атипичной симптоматики следует провести дифференциальную диагностику.

Дифференциальная диагностика при паховой грыже

Гидроцеле (сообщающееся и несообщающееся)

Боли в скелетных мышцах (тяжесть в паху)

Пубалгия у атлетов

Инфекции мочевыводящих путей

Аневризма или псевдоаневризма бедренной артерии

Гематома (серома) после ранее проведенной операции

Абсцесс брюшной полости

Воспалительное заболевание органов таза

Абсцесс в области поясничной мышцы

Гематома влагалища прямой мышцы живота

В отдельных случаях оперативное лечение может быть проведено и при отсутствии признаков заболевания при осмотре, если данные анамнеза с большой вероят­ностью позволяют предположить диагноз грыжи.

ЭКСКУРС В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКУЮ ГЕРНИОПЛАСТИКУ

В конце 1980-х гг. была предложена методика ненатяжной открытой герниопластики с использованием сетки. Це­лью этой методики было снизить количество рецидивов и частоту хронического болевого синдрома, которые были характерны для открытых пластик грыжи на основе соб­ственных тканей по Бассини, Мак-Вэю и Шоулдайсу. В результате использования сетки частота развития рецидивов снизилась с 15 до 5%. Лапароскопическая герниопластика была предложе­на для дальнейшего улучшения результатов.

Лапароскопическая герниорафия завоевала популяр­ность, так как, по данным многих исследований, паци­енты после лапароскопии отмечают менее выраженный болевой синдром, более быстрое выздоровление, луч­шие косметические результаты и более короткий вос­становительный период. Однако исследования также показали, что лапароскопическая герниопластика имеет более высокую стоимость, большую длительность операции и большее количество серьезных осложнений, связанных с лапароскопией. В результате проведения проспективного исследования в госпитале администра­ции ветеранов, включившего 1700 пациентов, было обнаружено, что лапароскопические пластики сопрово­ждались меньшей послеоперационной болезненностью и более быстрым выздоровлением. Исследование также выявило более высокий уровень рецидивов (10 про­тив 5% через два года после операции) и более высо­кий уровень послеоперационных осложнений (39 про­тив 33% для открытого доступа) после лапароскопии, чем при открытом доступе.

Приверженцы лапароскопической герниорафии от­мечают, что многие ранние сравнительные исследова­ния были проведены в тот период, когда эта методика еще находилась на стадии разработки и использовались сетки меньшего размера. Именно поэтому, как они по­лагают, количество осложнений было таким высоким. Количе­ство рецидивов в госпитале ветеранов было намного ниже у наиболее опытных хирургов, и предполагают, что высокий уровень рецидивов в этом исследовании объяснялся тем, что сложные операции проводили не­опытные резиденты. Кроме того, многие исследования, подтвердившие преимущества лапароскопического грыжесечения, проводили в специализированных цен­трах по лечению грыж, и их результаты трудно сопоста­вить с результатами среднего хирурга, занимающегося пластиками грыж.

В то же время лапароскопическое грыжесечение аб­солютно показано при рецидивирующих и двусторон­них грыжах, так как в этом случае пластику проводят на ранее не поврежденных тканях предбрюшинного слоя, и ее возможно осуществить сразу с обеих сто­рон, что не требует двух паховых разрезов. Лапа­роскопия противопоказана при инфекциях брюшной полости, некорригируемой коагулопатии и невозмож­ности общей анестезии. Относительным противопока­занием являются перенесенные ранее операции, такие как простатэктомия или открытая гистерэктомия.

ТРАНСАБДОМИНАЛЬНЫЙ ПРЕДБРЮШИННЫЙ ИЛИ ПОЛНОСТЬЮ ВНЕБРЮШИННЫЙ ДОСТУПЫ

В настоящее время широко распространены два варианта лапароскопической герниопластики: транс­абдоминальная предбрюшинная (ТАРР) и полностью экстраперитонеальная (ТЕР). Обе методики — вари­анты одного и того же вмешательства, каждая из них преследует одну цель — проведение пластики дефек­та через предбрюшинное пространство. При исполь­зовании ТАРР-методики хирург создает доступ через брюшную полость, но укладывает сетку между брюши­ной и брюшной стенкой, закрывая грыжевой дефект. При применении ТЕР-методики доступ — внебрюшинный, и для того чтобы войти в преперитонеальное пространство, где будет установлена сетка, проводят диссекцию между прямой мышцей живота и задним листком влагалища прямой мышцы живота.

The Cochrane Collaboration Review провело метаана- лиз для сравнения вариантов ТАРР и ТЕР. Для анализа использовали только одно рандомизированное кон­тролируемое исследование и восемь — нерандомизи­рованных. Анализ рандомизированного контролируе­мого исследования, охватившего 52 пациента, показал, что между ТАРР- и ТЕР-методикой нет статистически значимых отличий в длительности операции, образо­вании гематом, продолжительности госпитализации, времени возврата к повседневной активности и рецидивировании. По данным восьми нерандомизирован­ных исследований, для ТАРР-методики характерны по­вышенный риск грыжеобразования через троакарные отверстия (0-3,7 против 0-0,1% для ТЕР) и большее количество висцеральных повреждений (0-0,9 про­тив 0-0,23% для ТЕР), хотя при применении ТЕР чаще отмечали необходимость конверсии в открытую опе­рацию (0-7 против 0-5% для ТАРР). Период обу­чения ТЕР также был длиннее (100 случаев против 50 для ТАРР).

Хотя для точного сравнения методик ТАРР и ТЕР нужно провести еще много рандомизированных ис­следований, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что обе методики надежны.

При лапароскопической герниопластике отмечаются скорейшее выздоровление и меньшая послеопераци­онная болезненность. Однако эта операция дороже, за­нимает больше времени, имеет более длительный срок обучения и сопровождается хотя и редкими, но тяже­лыми осложнениями. Тем не менее в руках опытного хирурга лапароскопическая пластика имеет преиму­щества для отдельных пациентов. ТАРР и ТЕР — на­дежные методики, которые могут проводить опытные хирурги.

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/laparoskopicheskaya-gernioplastika-2.html

Способы хирургического удаления грыжи: натяжная и ненатяжная герниопластика

Одной из самых популярных ненатяжных операций является удаление грыжи методом Лихтенштейна. Этапы грыжесечения включают закрытие слабого места передней брюшной стенки собственными тканями пациента.

Ненатяжная герниопластика или грыжесечение с аллопластикой является предпочтительней, так как после такого вмешательства практически не возникают рецидивы. А использование современного подхода и высококачественных имплантатов позволяет снизить до минимума риск возникновения осложнений.

Герниопластика с применением методики Лихтенштейна

Герниопластика по Лихтенштейну применяется для паховых, бедренных, пупочных грыж, а также выпячиваний белой линии живота. В ходе вмешательства хирург вскрывает грыжевой мешок, затем проверяет его содержимое и помещает обратно в брюшную полость. После этого проводится главный этап операции – пластика грыжевых ворот. Именно от качественного выполнения этого этапа зависит, будет ли у пациента когда-либо рецидив грыжи или нет.

На видео показано, как проводится герниопластика по Лихтенштейну:

Операция проводится под спинномозговой анестезией или общим обезболиванием. Основным преимуществом данного вида вмешательства является минимальный травматизм здоровых тканей. Практически все способы герниопластики подразумевают разрез на мышцах, но методика по Лихтенштейну не допускает такого рассечения. Синтетическая сетка подшивается к апоневрозу, который расположен над мышцами.

Имплантат подшивается к воротам грыжи с запасом, исключая натяжение собственных тканей пациента. Выполнив операцию по Лихтенштейну, врач проводит качественную остановку кровотечения и аккуратно ушивает рану в области пахового канала.

Благодаря тому, что разрез не превышает 6 сантиметров, а для закрытия раны применяются косметические швы, после выздоровления в области пахового канала остается небольшой шрам.

Герниопластика по Лихтенштейну может выполняться как открытым способом, так и лапароскопическим. В таком случае для доступа к выпячиванию проводится несколько небольших разрезов, длиной 1-2 сантиметра. В эти разрезы вводится лапароскопическая камера с источником света, изображение с которой передается на монитор перед хирургом. Также вводятся хирургические инструменты, которыми доктор проводит те же этапы герниопластики, что и при открытом доступе.

Лапароскопическая герниопластика по Лихтенштейну имеет ряд неоценимых преимуществ перед традиционным вмешательством. Из-за маленьких разрезов повреждается меньшая площадь здоровых тканей, что обеспечивает быстрое течение реабилитационного периода. Интенсивность болевых ощущений в раннем послеоперационном периоде выражена меньше, и осложнения при лапароскопии возникают редко.

Виды грыжесечения для лечения паховой грыжи

Для лечения паховой грыжи методом ненатяжной герниопластики применяется операция по Лихтенштейну. В случаях, когда необходимо использовать натяжной вариант вмешательства, чаще всего используется пластика пахового канала по Бассини. Показания к его использованию – это впервые образовавшиеся прямые и косые паховые выпячивания небольшого размера. Основное отличие этого метода герниопластики от остальных, состоит в пластике пахового канала путем подшивания к ней внутренней косой и поперечной мышцы живота и поперечной фасции.

Грыжесечение по Шолдайсу является наиболее приемлемым с анатомической точки зрения. При такой операции укрепляется задняя стенка пахового канала и формируется глубокое отверстие. Для того чтобы уменьшить грыжевые ворота, выполняется циркулярное иссечение участка пахового канала с дальнейшим ушиванием двойным непрерывным швом.

Грыжесечение по Постемскому проводится с целью удаления пахового канала. Таким образом, после вмешательства полностью отсутствует риск повторного развития паховой грыжи на прооперированной стороне. Так как в паховом канале проходит семенной канатик, то в ходе вмешательства он подшивается к мышечным группам передней брюшной стенки и располагается в подкожно-жировой клетчатке.

Другие виды герниопластики

Каждому пациенту способ, которым будет выполнено грыжесечение, подбирается индивидуально. Существует очень много вариантов грыжевых образований и способов их удаления. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки.

Однако если правильно подобрать вариант операции, то будут реализованы лишь преимущества.

Например, такой вариант, как грыжесечение по Мартынову, применяется только для косых паховых грыж. Пластика грыжевых ворот по Мейо используется для пупочных выпячиваний и образований белой линии живота.

Грыжесечение по Сапежко – это вариант натяжной герниопластики пупочной грыжи. Особенностью вмешательства является удаление пупка с последующей пластикой пупочного кольца прямыми мышцами живота.

Грыжесечение по Дюамелю и по Краснобаеву также относятся к натяжным способам пластики пахового канала. Они применяются у детей после 6 месяцев. Эти операции обеспечивают хорошее укрепление грыжевых ворот и отсутствие рецидива. Причем натяжная герниопластика у детей предпочтительнее, чем ненатяжная. Это связано с тем, что в процессе роста ребенка имплантат натягивается и через некоторое время подлежит замене.

Восстановление после грыжесечения

Восстановительный период после лечения грыжи, в том числе после грыжесечения по Лихтенштейну, протекает благоприятно, если операция прошла без осложнений и пациент выполняет все врачебные назначения. Конечно, длительность реабилитации различна в зависимости от варианта лечения. Что касается госпитализации, то после лапароскопической операции пациент госпитализируется на 2-3 дня, а после открытого вмешательства – на 5-8 дней.

Успешная реабилитация после грыжесечения достигается благодаря выполнению следующих мероприятий:

  • Исключить поднятие тяжелого веса;
  • Ограничить физическую активность;
  • Соблюдать диету;
  • Отказаться от вредных привычек;
  • Заниматься лечебной физкультурой.

Оптимально подобранное и качественно выполненное грыжесечение обеспечивает хороший послеоперационный результат без рецидивов и осложнений.

Источник: http://stopgryzha.ru/groin/gryizhesechenie

Герниопластика паховой грыжи

Главной целью проведения герниопластики паховой грыжи (ГПГ) является предотвращение такого явления как выпячивание брюшины по причине присутствующего дефекта в его стенке. Целостность стенки брюшины восстанавливается с помощью закрытия дефекта – грыжи, благодаря апоневрозу до того размера, который необходим, или через замещение синтетическим протезом большого размера поперечной фасции, являющейся неполноценной. Эти два способа иногда могут комбинироваться.

Принципиальной причиной всех неудач в таком деле как герниопластика паховой грыжи чаще всего бывает натяжение, при котором сближение волокон апоневроза осуществляется путем закрытия мышечно-гребешкового отверстия. Для того, чтобы не допустить натяжение шовной линии от натяжения (а это одна из главных задач хирурга), врач ни при каких обстоятельствах не должен воспроизводить сближение швов или слишком тесное их накладывание (из-за таких факторов может развиться некроз). Отдается предпочтение постоянным синтетическим швам.

Главную роль, как считают в медицинском мире, в лечении такого заболевания как паховая грыжа, играют протезы (петлевые синтетические). В большинстве случаев отдают предпочтение классической герниопластике, а сечение грыжи с протезирование обычно назначают тем больным, у которых наблюдается слишком высокий уровень риска возникновения рецидива. Правда, в последнее время чаще прибегают к использованию второго варианта даже по отношению к больным, которые имеют лишь первичную грыжу.

Пластика ПГ с применением переднего подхода

На данный момент существует несколько методик проведения пластики ПГ, когда применяется передний подход, а именно: метод Марси, Бассинская операция и МакВэй-Лотейссен-грыжесечение. При первом методе просто закрывается кольцо, во втором и третьем – используется связка Купера. Результат у всех этих операций удовлетворительный, если больному поставили диагноз первичная грыжа. Они достаточно легкие в осуществлении при использовании местной анестезии, естественно для взрослых учитываются соответствующие для этого показания. Рецидивирующие грыжи в паховой области раньше фиксировали, прибегая к классическому грыжесечению, но в современных клиниках отдают предпочтение методам с протезированием. Чаще всего, результаты во втором случае лучше, чем в первом.

При классической герниопластике рассекается паховый канал, затем восстанавливается мышечно-гребешковое отверстие и далее канал закрывается.

При методе Марси сужается расширенное ГПК (глубокое паховое кольцо). Такую операцию часто называют «простое закрытие кольца». Она назначается тем мужчинам и женщинам, у которых обнаружена косая грыжа при минимальном повреждении ГПК. Благодаря этому способу восстанавливается анатомия ГПК через помещение на дугу апоневроза (поперечного) и подвздошно-лобковый тракт одного-двух швов медиальней семенного канатика.

Для постановления мышечно-гребешкового отверстия исполняется операция Бассини. В этом случае в шов захватывается влагалище и край прямой мышце и пришивается к паховой связке и одновременно укрепляется ГПК и Гессельбахский треугольник. Из этого следует, что данный метод применяется по отношению к больным, имеющим прямую и косую паховую грыжу. В Северной части Америки при этой операции выполняют высокое легирование грыжевого мешка, а соединенное сухожилие и внутреннюю косую мышцу живота приближают к спускающемуся краю связки в паху, при этом накладываются узловые швы.

МакВэй-Лотейссенская герниопластика помогает восстановить области (их три), представленные мышечно-гребешковым отверстием и самыми поврежденными образованиями грыжи (а именно бедренный канал, ГПК, Гессельбахский треугольник).

При бедренных грыжах с небольшими отверстиями, герниопластику у женщин осуществляют, используя накладывание швов в небольшом количестве на паховую связку (нижнюю ее поверхность) или прибегая к помощи цилиндрического тампона (из-за того, что обычно с грыжами, расположенными над связкой в паху эти случаи не ассоциируют). Однако грыжесечение по методу МакВэя-Лотоейссена все-таки выполняется, если у женщины обнаружили большую бедренную грыжу, а у мужчины при всех видах грыж.

Предбрюшенный подход избирается, если у пациента ущемленная бедренная грыжа, так как благодаря этому обеспечивается: возможность прямого доступа к бедренной грыже (ее суженному отверстию), легкость в высвобождении кишки, которая была ущемлена (при этом разрезается подвздошно-лобковый тракт и лакунарная связка) и достаточного пространства для того, чтобы провести кишечную резекцию.

Операции, в которых используется свободное от натяжения лоскутное протезирование, считаются восстановительными и их не рекомендуют пациентам с рецидивирующей грыжей, так как может случиться так, что лоскут не помешал выпячиванию брюшины через дефект фиброзы в глубоком слое или возникнет атрофия яичка.

Источник: http://aibolita.ru/drugoe/362-gernioplastika-pahovoy-gryzhi.html

Как проводится лапароскопическая герниопластика паховой грыжи

Лапароскопическая герниопластика паховой грыжи представляет собой способ хирургического вмешательства, проводимого с целью определения или устранения заболевания. В ходе процедуры специальные видеоустройства и прокалывающее оборудование помещается в брюшную полость через незначительные надрезы кожного покрова пациента. Применяется лапароскопия для лечения грыжи, желчнокаменной болезни, гинекологических патологий и воспалений брюшной полости.

Герниопластика обладает достойной популярностью, потому как имеет ряд весомых преимуществ перед открытым привычным способом проведения хирургического вмешательства:

  • Незначительная величина операционных надрезов, что способствует их скорому заживлению;
  • Незначительная травматизация окружающих мягких тканей;
  • Снижение вероятности образования спаечных послеоперационных процессов;
  • Уменьшение реабилитационного периода, после которого пациент в полной мере возвращается к полноценной жизни;
  • Возможность сочетания сразу нескольких хирургических манипуляций.

Удаление паховой грыжи лапароскопией практически не обладает противопоказаниями, за исключением личной непереносимости используемых в ходе операции препаратов и наркоза. Стоимость данной операции высока, что для многих пациентов становится причиной вынужденного отказа от нее.

Лапароскопия должна проводиться только высококвалифицированным хирургом, так как процедура требует максимальной точности и широкого спектра профессиональных знаний.

Лапароскопия, для проведения которой паховая грыжа является основным показанием, рекомендована в первую очередь лицам, сталкивающимся с чрезмерными физическими нагрузками, спортсменам и людям, страдающим ожирением. Также данная процедура незаменима для тех, кому необходимо удалить грыжу с соблюдением эстетических моментов или быстро восстановится после операции. Проведение хирургического вмешательства подобным способом возможно только при отсутствии серьезных болезней и противопоказаний, касающихся общего наркоза.

Техника проведения процедуры

Техника герниопластики почти идентична для устранения различных патологий, так как обладает эффективностью широкого спектра.

  1. В самом начале операции на коже пациента делается несколько незначительных надрезов (в 1 или 2 см) в области брюшины. После в брюшную область нагнетается углекислый газ, который делает внутренние органы более доступными для исследования и проведения внутрибрюшных манипуляций;
  2. В область брюшины через надрезы опускаются медицинское оборудование – трубки, имеющие диаметр до 2 см, которые внутри оснащены манипулятором и видеокамерой. Как правило, используется не менее двух приборов, что позволяет получить точную диагностическую картину и провести качественно хирургическое вмешательство;
  3. При помощи троакара, вводимого в область пупа, в брюшину опускается лапароскоп, который передает на монитор отчетливую картину внутренних органов оперируемого человека. При помощи двух оставшихся трубок вводятся инструменты, которые предназначены для удаления паховой грыжи. Один троакар доставляет зажим, необходимый для прижатия сетчатого имплантата к грыжевым воротам, а второй – прибор, используется для закрепления сетки при помощи специальных швов.

Лапароскопия паховой грыжи у детей и взрослых применяется только для тех, у кого не имеется противопоказаний к проведению операции, так как возрастных ограничений данная операция не имеет. Для девочек подобное хирургическое вмешательство менее сложное, чем для мальчиков, что обусловлено особенностями анатомического строения. У мальчиков существует вероятность повреждения семенных канатиков, что может привести к нарушению питания или отмиранию яичка. Для новорожденных данная процедура противопоказана из-за необходимости использования общего наркоза.

Грыжа в области паха удаляется при помощи герниопластики по методике Лихтенштейна, которая подразумевает не только вправление содержимого грыжевого мешка, но и установку синтетического трансплантата, укрепляющего стенки пахового канала. Подобная фиксация особенно рекомендуется пациентам с двухсторонней рецидивирующей грыжей.

Послеоперационный период

Лапароскопическая герниопластика для паховой грыжи проводится исключительно под общим наркозом, а длительность процедуры составляет около часа. После подобного хирургического вмешательства нет необходимости держать пациента под круглосуточным присмотром хирурга, поэтому прооперированный человек может практически сразу отправляться домой. В некоторых случаях возможны незначительные осложнения, которые требуют проведения нескольких дней реабилитационного периода в больнице.

После лапароскопии грыжа не рецидивирует, устраняясь безвозвратно, что обеспечивается ушиванием пахового канала и наложением укрепляющей сетки. Болевой синдром проходит уже на вторые или третьи сутки после проведения процедуры, после чего пациент может смело возвращаться к обычному образу жизни, не забывая о рекомендациях врача, поддержании здорового и активного образа жизни и проведении лечебных физических занятий.

На рабочее место после операции можно возвращаться на 3 или 4 сутки, что актуально для руководящих и востребованных должностей. Ограничить следует только чрезмерные физические нагрузки, поднятие тяжестей и бесконтрольные стрессовые ситуации. Для спортсменов возвращение к привычной деятельности возможно только после консультации хирурга, которая проводится через 1 или 2 недели после операции, что напрямую зависит от общего самочувствия человека.

Источник: http://ogryzhe.ru/kak-provoditsya-laparoskopiya-paxovoj-gryzhi.html

Лечим грыжу: вправление органа и грыжевая пластика

При диагностировании грыжи первоочередным встает вопрос о необходимости грыжесечения и герниопластики. Пациент и его близкие хотят знать, что скрывают в себе данные термины, как осуществляются вмешательства, с чем предстоит столкнуться в послеоперационном периоде. Разберем данные вопросы подробнее.

Лечение грыж не проводится терапевтическими методами. Применение всевозможных бандажей, проведение физиопроцедур и гимнастические упражнения, направленные на укрепление мышечного пояса, являются лишь профилактическими мерами и не могут устранить имеющуюся патологию.

Хирургические методики

В случае плановой операции, когда не требуется погружения петель кишки в брюшную полость, используется герниопластика (грыжевая пластика в дословном переводе). Если имеется в наличии патологическое выпячивание, то хирургическое вмешательство проходит в два этапа: грыжесечение (вправление органа с удалением измененных окружающих тканей) и укрепление мышечной стенки.

В практике используются разные методики в соответствии с локализацией грыжи и целью вмешательства.

Герниопластика при пупочных грыжах

Среди открытых способов оперативного вмешательства при пупочной грыже прибегают к пластике по Сапежко или по Мейо. В основе укрепления пупочного кольца и передней брюшной стенки лежит создание апоневротической дупликатуры. После предоперационной подготовки, проведения анестезиологического пособия приступают к вмешательству.

Операция начинается с послойного разделения скальпелем кожи, подкожно-жировой клетчатки до апоневроза (сухожильное образование между мышцами). При помощи специального инструментария производится разрез, дающий доступ к грыжевому мешку, содержащему петли кишечника.

После высвобождения кишки оценивают её состояние и погружают в брюшную полость. Затем иссекают участки лишних тканей и приступают непосредственно к пластике.

Апоневротические ткани сшиваются П-образным швом так, что получается сдвоенная складка. Отличие пластики по Мейо от операции по Сапежко заключается в направлении разреза, а соответственно и сшивания тканей. В первом случае линия рассечения проходит горизонтально. Апоневрозы прошиваются в следующем порядке: сначала верхний лоскут снаружи внутрь, затем нижний таким же образом, после нить проходит в обратном направлении. При пластике по Сапежко такой же методикой сопоставляются правая и левая апоневротическая часть.

При небольших размерах пупочного кольца у детей возможно использование способа, разработанного Лекслером. В этом случае на грыжевые ворота накладывается кисетный (круговой) шов, производится стягивание краев, а затем все ткани сопоставляются обычными узловыми стежками.

Герниопластика при паховых грыжах

Методика грыжесечения выбирается в соответствии с видом грыжи (косая и прямая) и целью укрепления определенной стенки пахового канала.

Способ по Мартынову применяется для усиления передней стенки. Операция проводится с определения доступа. Разрез осуществляется примерно на 1.5 см выше паховой связки, поочередно разделяются слои до освобождения содержимого грыжевого мешка и вправления в брюшную полость. После чего верхнюю часть апоневроза пришивают к паховой связке, а затем поверх этого накладывают нижнюю часть соединительнотканной структуры и прошивают. Осуществляют дальнейшее послойное закрытие раны.

Для укрепления задней стенки прибегают к методике по Бассини. После проведения грыжесечения приступают к наложению глубоких швов позади семенного канатика между мышцами, составляющими верхнюю стенку канала (внутренней косой и поперечной), поперечной фасцией и пупартовой связкой. Таким образом происходит полное закрытие задней стенки мышечно-фасциальным слоем. Далее сопоставляют все ткани между собой.

Разработана методика создания «нового» пахового канала взамен прежнему. Герниопластика по Постемпскому осуществляет ушивание canalis inquinalis и перенос семенного канатика в область другой локализации. При этом после иссечения грыжевого мешка производят отклонение верхне-боковой части канатика по направлению кнаружи и чуть выше, при необходимости немного иссекая внутреннюю косую и поперечную мышцы с погружением в получившееся пространство f.spermaicus и закреплением между волокнами мышц. Снизу мышечные сухожилия сшивают с лобковым бугорком и куперовой связкой (между лобными бугорками). Оставшиеся ткани соединяют с паховой связкой П-образными швами. Затем сопоставляют нижнюю и верхнюю часть апоневроза наружной косой. В итоге семенной канатик оказывается помещенным в жировую клетчатку.

Среди классических методик достойное место занимает применение сетчатых материалов. Пластика по Лихтенштейну предполагает применение синтетического трансплантата для укрепления грыжевых ворот. После всех стандартных оперативных манипуляций в области наименьшей прочности пришивают сетчатый лоскут, который впоследствии прочно срастается с окружающими тканями и препятствует возникновению грыжи.

Альтернативные операции

Наряду с грыжесечением путем открытого доступа, успешно применяются эндоскопические операции. Последние виды вмешательств относятся к малотравматичным. Операции с использованием эндоскопической техники осуществляются посредством проколов в 3 точках. Через одну из них проводится оптическая техника, позволяющая вывести изображение на монитор и видеть все, происходящее в операционном поле. Другие проколы используются для введения специального инструментария, использующегося с целью непосредственного грыжесечения и постановки сетчатого импланта.

Источник: http://grizh.net/lechenie/gryzhesechenie-i-gernioplastika.html



×