Выпячивание кишечника

Дивертикулез кишечника



Дивертикулез кишечника — патология, более свойственная возрастному контингенту после 50 лет. Суть изменений — появление множественных выпячиваний слабой стенки кишки кнаружи. В половине случаев протекает бессимптомно, обнаруживается случайно.

Оглавление:

Основные симптомы связаны с воспалительным процессом (дивертикулитом) и длительными запорами. В медицине принят термин «дивертикулярная болезнь» для более полного отображения возможных проявлений, вариантов течения и осложнений.

Распространенность патологии

Статистика показывает рост распространенности заболевания среди взрослого населения в зависимости от возраста: если до 50 лет дивертикулез кишечника выявляют у 5% обследованных, то в группе 50–70 лет уже у каждого третьего, а среди старшей возрастной категории — у каждого второго.

Патология становится типичным возрастным заболеванием. Это особенно касается населения развитых стран с постоянно увеличивающейся продолжительностью жизни. Разницы в частоте поражения мужчин и женщин нет. В 3% случаев врожденные дивертикулы находят у детей до 10 лет.

Особенности локализации и строения

Дивертикулы способны образовываться в любом отделе кишечника, но частота максимальна в сигмовидной кишке (70%). Это связывают со значительной нагрузкой, наличием изгибов, способствующих застою каловых масс, суженным диаметром по сравнению с вышележащими отделами толстого кишечника.



Сигмовидная кишка выполняет функцию накопления, в ней самое большое внутреннее давление

Значительно реже выявляются случаи дивертикулеза тонкого кишечника и прямой кишки. Так, частота обнаружения дивертикула Меккеля (подвздошного отдела) колеблется по разным авторам от 1 до 4%. У 3% пациентов наблюдается сочетанное поражение двенадцатиперстной кишки, тощей и подвздошной.

Дивертикулез толстого кишечника, кроме сигмовидного отдела, распространяется на всю нисходящую часть. Образования могут быть единичными или множественными, разного размера. Обычно выбухание в наружную сторону составляют от 3 до 30 мм. Большие (гигантские) дивертикулы встречаются редко. Описаны случаи выявления одиночных структур диаметром до 15 см.

Особенностью дивертикулов является непременная связь с полостью кишки. В зависимости от строения стенки различают:

  • истинные — дивертикул образуется за счет всех слоев кишечной стенки;
  • ложные — формируются по типу грыжи путем проникновения сквозь мышечный слой только внутреннего эпителия.

Почему возникают дивертикулы?

Распространенность патологии подтверждает предположения ученых о прямом влиянии на развитие дивертикулеза:


  • старческой атрофии мышц, нарушения питания стенки кишечника в связи с атеросклерозом сосудов брыжейки;
  • характера питания — имеется в виду недостаток растительных продуктов, в странах, где меньше употребляют мяса и питание в основе вегетарианское (пища постоянно содержит достаточно клетчатки) дивертикулез кишечника менее развит.

К способствующим факторам относят:

  • частые кишечные инфекции;
  • ожирение;
  • запоры и метеоризм;
  • длительный прием слабительных средств;
  • пожилой возраст с нарушенной микроциркуляцией крови, питающей стенки кишечника;
  • наследственную предрасположенность — слабость соединительной ткани обусловлена недостаточным синтезом коллагена и эластина при метаболических нарушениях, аномалиями формирования кишечника в эмбриональном периоде.

Выпячивание стенки вызывает рост внутреннего давления в полости кишечника, выталкивание наружу и растяжение всех слоев. В результате образуются «карманы» или мешковидные полости, соединенные узким перешейком с кишкой.

Формы патологии

В зависимости от причин возникновения дивертикулез делят на врожденный — обусловлен наследственными и эмбриональными нарушениями, приобретенный — возникает из-за перенесенных заболеваний, наличия факторов риска.

По клиническому течению принято выделять формы:

  • бессимптомную — характерна для половины случаев;
  • с клиническими признаками — симптомы дивертикулеза кишечника более или менее выражены;
  • осложненную.

Лечение подбирается индивидуально для каждого клинического случая



Врачи-гастроэнтерологи различают формы по клиническому течению дивертикулита толстого кишечника:

  • острая (10–25% всех случаев) — начинается с внезапной боли в животе, резкого повышения температуры, тошноты, рвоты на фоне диареи или запора;
  • подострая — симптомы не настолько выражены, но боли остаются, периоды повышения температуры непостоянны, упорно держатся понос и запор;
  • «тлеющая» форма — получила наименование, если при подтвержденном диагнозе и проведенном курсе лечения до года остаются умеренные проявления;
  • рецидивирующая — показатель неблагополучия после удаления дивертикула хирургическим путем, осложняет каждый десятый случай операции.

Какими симптомами проявляется патология?

Дивертикулез в кишечнике начинает проявляться только, если образования вырастают до значительных размеров или воспаляются. Симптомы дивертикулита с хроническим течением особенно часто выявляют при осмотре пожилых людей. Заболевание нельзя исключить при подозрении на любую патологию в животе. Из клинических признаков наиболее часто пациенты жалуются на боли в животе. Они носят характер распирающих, схваткообразных колик.

По месту можно предположить локализацию воспаленных дивертикулов:

  • слева в подвздошной области — проявляется дивертикулит сигмовидного отдела;
  • слева от пупка — дает боли дивертикулит нисходящей толстой кишки и левой половины поперечно-ободочной;
  • справа в подвздошной области — воспаление дивертикулов слепой и подвздошной кишки (Меккеля), практически невозможно отличить от аппендицита, подтверждается только во время операции при выделении неизмененного червеобразного отростка.

Как долго у больного протекает бессимптомный период зависит от питания. Если человек достаточно употребляет овощей и фруктов, занимается физическими упражнениями, контролирует ежедневное обязательное питье воды, то дивертикулита не возникает. Здоровый кишечник очищается и самостоятельно обеспечивает борьбу с патогенными микроорганизмами.

При падении иммунитета, изменении характера питания, вынужденной неподвижности (хронические заболевания, инсульт) появляются признаки неосложненной формы дивертикулита: расстройство стула (понос чередуется с запором), кишечные колики, постоянное чувство вздутия и распирания живота (метеоризм), боли усиливаются после еды и проходят в результате опорожнения и отхождения газов из кишечника.



О выраженности воспаления судят:

  • по повышению температуры;
  • нарастанию признаков интоксикации (потеря аппетита, слабость, тошнота, рвота, головная боль);
  • появлению обильной слизи в кале;
  • сердцебиению;
  • повышенной болевой чувствительности при пальпации живота, похожим симптомам локального перитонита.

У 10–15% пациентов первым симптомом дивертикулита является безболезненное кровотечение. Оно вызывается эрозией соседнего сосуда или травмированием каловым камнем, застрявшим в дивертикуле.

При колоноскопии дивертикулы выглядят множественными углублениями в стенке кишечника

Особенности диагностики

Дивертикулез кишечника выявляется вспомогательными методами исследования. Для этого применяются:

  • прицельные томографические снимки на фоне ирригоскопии — процедура заключается во введении в кишечник с клизмой бариевой взвеси, заполнении полости и выделении контуров выпячиваний, похожих на грыжевые;
  • колоноскопия — визуальный осмотр толстого кишечника с помощью тонкой трубки с оптикой на конце, требует осторожности, чтобы не вызвать прободения стенки, обычно проводится под наркозом, показана для дифференциальной диагностики с опухолями;
  • УЗИ — проводится только после подготовки (удаления повышенного количества газов);
  • компьютерная томография — наиболее точный метод, не зависит от подготовки пациента;
  • сцинтиграфия — использование радиоизотопного препарата с меченым технецием, проводится при необходимости отличить от опухоли кишечника.

Дивертикулит кишечника подтверждается изменениями:


  • в анализе крови — лейкоцитоз, выраженный сдвиг формулы влево при гнойных осложнениях, ускорение СОЭ;
  • в копрограмме — при поносе непереваренные остатки пищи, много слизи, лейкоциты, гной, эритроциты;
  • положителен анализ кала на реакцию Грегерсена (скрытую кровь).

Колоноскопия помогает выявить источник кровотечения

Чем отличаются проявления дивертикулеза в тонкой кишке?

Тонкий кишечник считается редкой локализацией дивертикулов, но патологию нельзя исключить при дифференциальной диагностике заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящей системы. Наиболее типичным местом поражения служит двенадцатиперстная и тощая кишка.

Во внутреннюю полость дивертикула из желудка попадает кислое содержимое. В приграничной области быстро развивается процесс эрозии и изъязвления слизистой. Если дивертикул располагается в нижней части двенадцатиперстной кишки, то воспаление переходит на желчевыводящие пути, поджелудочную железу.

  • схваткообразными болями в правом подреберье и в эпигастрии, очень похожими на гипертоническую форму дискинезии желчевыводящего протока, калькулезный холецистит, панкреатит;
  • сдавливанием зоны сфинктера Одди большим дивертикулом приводит к механической желтухе, нарушению функции поджелудочной железы (жидкий жирный стул, потеря белка, опоясывающие боли).

Осложнения дивертикулита

Нелеченое воспаление дивертикула самостоятельно не проходит. Присоединение патогенных гнилостных бактерий вызывает образование:

  • локальных абсцессов при проникновении инфекции в полость дивертикула, воспаление в окружающей клетчатке;
  • разлитой флегмоны кишечника;
  • прободение истонченной стенки и выход содержимого в полость брюшины, перитонит (каловый разлитой перитонит возникает при некрозе и разрыве кишечной стенки, кроме признаков раздражения брюшины, сопровождается тяжелым токсическим шоком);
  • «разъедание» сосудов и кишечное кровотечение, может прекратиться самостоятельно, но у пациентов с гипертензией, атеросклерозом кровопотеря достигает значительного объема;
  • формирования свищей в мочевой пузырь (коловезикальный), пиелонефрит, цистит, нарушение мочеиспускания, возможно появление свищевых ходов наружу в виде кишечно-кожных фистул;
  • сдавления кишки крупным дивертикулом, распространенным инфильтратом, спайками способно вызвать непроходимость кишечника, клинически она проявляется вздутием живота выше зоны непроходимости, резкими болями, задержкой стула и газов.

Каждое обострение заканчивается образованием рубцов и спаек, которые суживают просвет кишечника.

В результате осложнений изменяется морфологическое строение ткани с ростом полипов, раковой опухоли

Лечение дивертикулеза кишечника

Если у пациента при выявлении дивертикулеза симптомы отсутствуют, то специального лечения не потребуется. Важно предотвратить воспаление (дивертикулит). Для этого необходимо контролировать регулярное очищение кишечника, предупреждать запоры. Таким пациентам врачи рекомендуют соблюдение диеты. Именно правильное питание способно поддерживать функции кишечника.

Для этого следует ежедневно пить не менее 1,5 л воды, в рацион ввести овощи и фрукты богатые клетчаткой, обязательно употреблять кисломолочные продукты. Следует исключить жареные, маринованные, копченые мясные и овощные блюда, бобовые и грибы, ограничить выпечку, кулинарные изделия, жирное мясо, пить отвар кураги, чернослива и распаренными плодами, травяные чаи слабительного действия.

В некоторых случаях, чтобы нормализовать стул, рекомендуются препараты, понижающие газообразование, улучшающие кишечную флору (пробиотики и пребиотики).

Слабительных средств необходимо избегать, поскольку они увеличивают внутреннее давление в кишечнике. Пациентам с признаками воспаления и кровотечения необходим постельный режим. Назначаются антибиотики и сульфаниламидные препараты с преимущественным всасыванием в кишечнике.



Дивертикулярное кровотечение в ¾ случаев останавливается самостоятельно. При колоноскопии имеется возможность одновременно ввести Вазопрессин в ближайшую артерию 90% больным для остановки кровотечения. Метод называется ангиографической эмболизацией сосуда. Негативный эффект — инфаркт кишечника (20% случаев). Поэтому чаще используют лазерную и термокоагуляцию.

Для снятия спастических сокращений показан Мебеверин, обезболивающие средства. Если дивертикул расположен в зоне двенадцатиперстной кишки, то могут понадобиться ферменты поджелудочной железы. С целью борьбы с интоксикацией вводят внутривенно растворы солей и глюкозы. Для 5% пациентов при выраженном кровотечении могут потребоваться препараты кровезаменителей.

Кому показано хирургическое лечение?

Острая форма дивертикулита всегда представляет опасность в плане перфорации стенки кишки с развитием перитонита. Поэтому необходимо определиться с показаниями к хирургическому вмешательству.

Обычно операцию предлагают в случаях:

  • перенесенных 1–2 обострений и при безуспешном консервативном лечении;
  • массивного кровотечения, невозможности установить источник и обойтись локальными процедурами;
  • симптоматики непроходимости кишечника;
  • разлитой флегмоны, перитонита забрюшинного пространства;
  • прорыва абсцесса;
  • наличия наружных или внутренних кишечных свищей.

В каждом конкретном случае определяется индивидуальный объем хирургического вмешательства. Часто резекцию сочетают с миотомией (рассечением мышц), чтобы снизить внутрикишечное давление.

В ходе операции необходимо удалить участок кишки, пораженный дивертикулами, соединить анастомозом оставшиеся концы



Прогноз

Успех консервативной терапии зависит от степени запущенности процесса. При комплексном лечении первого приступа удается добиться положительного эффекта в 70% случаев. Если у пациента третье обострение — только 6%. Показано, что применение диеты в неосложненных случаях позволяет улучшить течение и предупредить осложнения у 10% пациентов.

При кровотечениях, устраненных разными способами, в 20–30% случаев возникают рецидивы. Хирургические способы лечения снижают риск опасных для жизни человека осложнений. При выявлении бессимптомного дивертикулеза кишечника необходимо выполнять все советы врача для профилактики дивертикулита и возможных осложнений.

Источник: http://jktguru.ru/bolezni/divertikulez-kishechnika

Симптомы и лечение дивертикулы толстого кишечника

Дивертикул или дивертикулез толстого отдела кишечника представляет собой заболевание, при появлении и развитии которого в стенках кишки начинают образовываться особые выпячивания мешковидного типа, размер которых составляет около 1 – 2 см. Такие образования называют дивертикулами.

В основном дивертикулез наблюдается у людей пожилого возраста, проживающих в странах, имеющих высокий уровень жизни.



Причины дивертикула кишечника

В большинстве случаев причиной появления заболевания становится малое потребление человеком пищи растительного происхождения, например, тогда, когда человек начинает исключать из своего рациона свежие овощи и фрукты, заменяя их мясом, а также различными мучными изделиями и разнообразной выпечкой. Подобное питание приводит к появлению запоров, которые и способствуют возникновению дивертикул.

Кроме частых или постоянных запоров появлению дивертикул в отделе толстого кишечника способствуют и различные кишечные инфекции, в частности, дизентерия, постоянное интенсивное газообразование и метеоризм, частый прием слабительных средств, в том числе и относящихся к методам народной медицины. В плане слабительных особую роль играет их частый, необоснованный и бесконтрольный прием на протяжении длительного времени.

Классификация дивертикулов

Формы дивертикулов могут быть различными, например, заболевание может быть приобретенным или врожденным.

При врожденной форме недуга, как правило, имеются множественные образования, которые могут быть локализованы не только в толстом кишечнике, но иногда и в других органах. Нередко такие образования выступают и частью особого состояния, называемого врожденной триадой Сента, когда дивертикулы кишечника сочетаются с желчнокаменной болезнью, а также с грыжей пищевода.

Чаще всего встречается именно приобретенная форма дивертикул кишечника, которая с возрастом появляется практически у 80% людей. При этом форма дивертикулеза может быть разной, образования могут быть ложными, в том случае, если в них, в стенках выпячивания отсутствуют волокна мышц, или тракционными, если при этом развивается и спаечная болезнь

Классифицируют недуг и по месту локализации, при этом различают образования в толстом и тонком кишечнике. Разделяют виды заболевания и по его течению, в частности, выделяют клинически явную, бессимптомную и осложненную форму.



Далее рассмотрим симптомы дивертикулы толстого кишечника, а так же методы и способы его лечения у взрослых людей.

Симптомы

В большинстве случаев заболевание в течение длительного времени никак себя не выдает, не доставляя человеку особых неудобств и не проявляя каких-либо признаков. Очень часто недуг обнаруживается случайно, например, при проведении общего обследования или диагностики других заболеваний.

При клинически явной форме недуга очень часто возникают осложнения, что связано с явным нарушением работы кишечника, моторики его стенок, из-за чего практически постоянно происходит застой содержимого не только в самой кишке, но и в местах, где имеются выпячивания, что способствует значительному повышению давления внутри кишечника.

Повышение давления внутри кишечника практически всегда приводят к появлению высокого бактериального обсеменения, при котором в 1 мл жидкости может обнаруживаться более миллиона клеток. Также происходит и быстрое формирование каловых камней, а стенки кишечника в тех местах, где проходят сосуды, быстро истончаются.

При явной клинической форме заболевания образованные выпячивания кишечных стенок обычно вызывают боли в районе живота, локализующиеся в основном в его левой половине. Чаще всего боли возникают в момент дефекации, а после нее исчезают или становятся малозаметными, не причиняющими серьезного дискомфорта.

Если осмотреть каловые массы, можно увидеть, что они сформированы в шарики, которые окружены слизью. При этом пациент жалуется на сильный метеоризм, постоянное вздутие и частое отхождение газов в большом объеме.



Если застой содержимого кишечника имеет длительный или постоянный характер, то в стенках органа могут наступить изменения, которые в большинстве случаев необратимы. При таких факторах дивертикулез быстро переходит в более осложненную форму, называемую дивертикулитом. Происходит это по причине активизации кишечной флоры, что приводит к возникновению воспалительного процесса, который быстро приобретает хроническую форму.

Дивертикулит нередко приводит и к перитониту на местном уровне, при этом начинают образовываться спайки и свищи, которые соединяют между собой полость кишечника с кожей, мочевым пузырем, у женщин – с влагалищем. По этой же причине могут возникать (как симптом) и частые кровотечения, имеющие рецидивирующий характер.

Если в полости дивертикул имеется выраженный процесс воспаления, итогом может стать их перфорация, в результате чего содержимое кишечника начнет проникать в брюшную полость и образовывать межкишечный абсцесс. Симптомы этого состояния идентичны с острым аппендицитом, поэтому их нередко путают и, как правило, ошибка диагностики обнаруживается только в процессе проведения операции, когда и обнаруживается наличие дивертикул кишечника.

Диагностика

Заподозрить наличие этого заболевания у пациента совсем непросто, поскольку обособленных клинических симптомов у этого недуга нет. В большинстве случаев наличие дивертикул в кишечнике обнаруживается случайным образом, например, тогда, когда начинается поиск причин возникшей анемии и проводится обследование с целью исключения возможных опухолей кишечника.

Диагностикой дивертикулеза, как и многих других, затрагивающих систему пищеварения, занимается врач гастроэнтеролог, и если у него возникают подозрения на наличие этого недуга, пациент направляется на проведение некоторых исследований.



Исследование на дивертикулы включает в себя следующие процедуры:

  • Проведение общего анализа крови, с помощью которого можно выявить наличие анемии и воспалительного процесса.
  • Исследование кала на наличие возможной скрытой крови в каловых массах, которое позволяет выявить возможное внутреннее кровотечение.
  • Бактериологический анализ кала и проведение копрограммы, с помощью которых можно диагностировать наличие дисфункции кишечника, бактериальное обсеменение и его уровень, а также нарушение пищеварения.

похожие статьи Органы пищеваренияСтроение и назначение толстого кишечника

В диагностических целях проводится и ирригография с применением двойного контрастирования. В результате такого исследования на полученном снимке рентгена будут видны все имеющиеся выпячивания кишечных стенок, сообщающиеся с его полостью.

Методы лечения дивертикулеза

Лечение дивертикул кишечника, как осложненных форм этого заболевания, происходит исключительно в стационарных условиях. Дома допускается лечение только неосложненной формы дивертикулеза.

При лечении неосложненного дивертикулеза основной задачей является нормализация стула, поскольку это позволяет предотвратить развитие болезни и появление новых выпячиваний в стенках кишечника, а также воспалений дивертикул кишечника.



Пациенту в первую очередь назначается специальная индивидуальная диета, с обязательным употреблением пшеничных отрубей и большого количества растительной пищи. Для снижения интенсивности болей доктор может прописать препараты-спазмолитики.

Также используют и препараты, направленные на остановку кровотечений. В таких ситуациях лечение всегда назначается индивидуально и зависит от многих факторов и особенностей заболевания.

Если же в ходе проводимого обследования выявляется наличие сужения кишечного просвета или перфорация дивертикул, то для лечения будет необходимо вмешательство хирургов, при этом в ходе операции проводится удаление пораженных участков.

Медикаментозное лечение

Принцип медикаментозного лечения при терапии девертикулеза всегда зависит от тяжести течения заболевания, общего состояния здоровья пациента, а так же от наличия осложнений.

При бессимптомной форме заболевания, которая в большинстве случаев выявляется абсолютно случайно при проведении общего обследования или диагностике других заболеваний, пациенту первым делом назначается соблюдение специальной диеты, при которой требуется обязательно выпивать как минимум 2 литра воды в течение дня, если к подобной мере нет никаких противопоказаний по состоянию здоровья.


В некоторых случаях обнаружения дивертикул доктор может назначить и прием антибиотиков, а также специальных препаратов, например, Линекса и его аналогов. Назначаются и средства против метеоризма, снижающие интенсивность выработки кишечных газов. Кроме этого, доктор прописывает пациенту специальные пищеварительные ферменты, такие как Мезим или Фестал, и прием пробиотиков.

Если имеется воспалительный процесс без осложнений, при котором начинают появляться и симптомы дивертикула кишечника, доктор может также рекомендовать обычное амбулаторное лечение, при условии точного соблюдения всех предписаний. При этом список назначений будет уже значительно шире.

Кроме диеты и особого питьевого режима пациенту при дивертикулезе назначают:

  • Препараты-антибиотики, имеющие широкий спектр действия, а также средства, содержащие масляную и 5-аминосалициловую кислоту.
  • Пищеварительные ферменты, предназначенные для улучшения работы всей системы.
  • Препараты, оказывающие спазмолитическое действие, такие как Спазмол, Но-Шпа и ее отечественный аналог Дротаверин, Спазмонет.
  • Препараты, предназначенные для стимулирования нормальной работы кишечника, усиливающие моторику его стенок, например, Метоклопромид, Домперидон, Пасажикс, Мотилиум.
  • Препараты, оказывающие слабительное действие. В основном это пребиотики, разработанные на основе Лактулозы, в частности, Ромфалак,Дюфалак, Гудлак, Порталак в сиропе, Лактулоза Поли и ЛактулозаШтада.

Если на фоне проводимого лечения происходит прогрессирование заболевания, то пациенту показана госпитализация и проведение стационарного лечения.

В случае госпитализации пациент помещается в стационар, где ему проводится полное обследование для корректировки назначенного лечения и выбора тактики дальнейшей терапии. В большинстве случаев пациенту проводится инфузионная терапия, при которой осуществляется внутривенное вливание солевых растворов и растворов глюкозы. Также доктора решают вопрос о необходимости проведения операции.

Народные средства

Лечение дивертикулов кишечника народными средствами предлагает немало рецептов лечения этого заболевания, но важно помнить о том, что применяются они лишь при терапии неосложненных форм недуга при начальных стадиях его развития. Применять такие методы в процессе лечения можно лишь после консультации с лечащим врачом.



Рассмотрим каждый из народных рецептов подробнее.

Овсяный кисель

Готовят кисель из овсянки из обычных овсяных хлопьев, приобрести которые можно практически в каждом магазине. Такой кисель позволяет нормализовать не только стул, но и кишечный тонус. Кроме этого, употребление этого продукта позволяет пациенту избавиться от болей и значительно снизить уровень метеоризма.

Чтобы приготовить кисель, необходимо взять 2,5 литра кипяченой воды, охладить ее до 50°С, перелить в чистую банку емкостью в 3 литра, добавить туда 150 мл свежего кефира и насыпать 500 грамм обычный овсяных хлопьев. Банку накрывают и помещают в теплое место для настаивания на двое суток.

При появлении признаков брожения смесь следует процедить через дуршлаг. Гущу после процеживания нужно сложить в чашку, залить 1,5 л воды, перемешать и снова процедить, после чего отжать гущу. Жидкость снова сливают в банку (смешав ее с водой от промывки гущи) и настаивают около 20-и часов, до момента разделения общей массы на два слоя.

Нижний из слоев гущи представляет собой овсяный концентрат, необходимый для приготовления киселя. Его следует аккуратно слить и хранить в холодильнике. Чтобы приготовить кисель следует взять 2 стакана воды, добавить в них 10 столовых ложек концентрированной массы, размешать, довести до кипения, после чего уварить на медленном огне до густоты. Употреблять кисель следует утром с кусочком хлеба.



Настой трав

Для приготовления настоя из трав следует измельчить в блендере ягоды шиповника и укроп. Далее нужно смешать в равных долях измельченный укроп, цветки лекарственной ромашки, траву пустырника, листья крапивы, измельченные ягоды шиповника.

Для приготовления настоя следует взять 1 столовую ложку смеси и залить ее 200 копящей воды, после чего оставить на 3 часа, для настаивания. Пить такой настой необходимо в течение 6-и недель ежедневно во время еды по 150 мл.

Смесь из зерен пшеницы и зеленых яблок

Зерна пшеницы (обязательно пророщенные), и зеленые яблоки берут в равных долях, измельчают до однородной массы в блендере.

Принимать смесь следует на завтрак в количестве 250 – 300 грамм в течение одного месяца, после чего следует сделать перерыв в 4 недели и повторить этот курс снова.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое лечение дивертикула кишечника обычно становится необходимым в том случае, если у больного было уже 2 приступа дивертикулеза. Операция назначается планово. Если своевременно не провести операцию, то повторные приступы, уже не поддающиеся медикаментозной терапии, приведут к возникновению перфорации кишечника и перитониту в дальнейшем, что потребует проведения срочной операции.



Кроме этого, проведение хирургического лечения показано всем пациентам, чей возраст более 40-а лет, уже после первого приступа дивертикулита.

При проведении операции в большинстве случаев хирурги удаляют поврежденные дивертикулами участки кишечника.

Как правило, операция по удалению участков кишечника, поврежденных дивертикулами, назначается при наличии осложнений:

  • Непроходимости кишечника в прогрессирующей форме;
  • Сильного или повторяющегося кровотечения;
  • Перфорации дивертикула, в результате которой началось развитие забрюшинной флегмоны или перитонита;
  • Вскрытия абсцесса, в результате чего началось развитие кишечных свищей внутреннего и внешнего характера.

Объем оперативного вмешательства всегда индивидуален и определяется доктором, исходя из имеющихся особенностей состояния и наличия осложнений. Методики проведения подобных операций также различны.

Диета при дивертикуле кишечника

При возникновении такого заболевания пациенту первым делом назначается специальная диета, требующая строгого соблюдения. Основным принципом такой диеты является изменение прежнего рациона и включение в него растительной пищи, богатой клетчаткой, поскольку именно такие продукты способствуют более быстрому и легкому прохождению пищевой массы по органам системы ЖКТ.



Рекомендации по изменению питания при дивертикуле кишечника:

  • Необходимо включить в свой ежедневный рацион злаковые культуры, бурый рис, разнообразные бобовые культуры, а также свежие фрукты и овощи, но без жесткой кожуры и косточек.
  • Не следует употреблять такие продукты, как редис, хурму, ананасы. Они, конечно, содержат большое количество необходимых растительных волокон, но эти волокна слишком грубые для поврежденного кишечника.
  • Важно, чтобы в ежедневном рационе обязательно присутствовали первые блюда, в частности, различные супы (куриные, овощные), разнообразные фруктовые и овощные свежевыжатые соки.
  • Необходимо употреблять и чистую воду в достаточном количестве.
  • Следует исключить из меню попкорн, всевозможные сухарики, чипсы, а также семечки и орехи.
  • Молочные продукты, как и яйца, в рационе должны присутствовать, но их количество должно быть ограничено.
  • Рекомендуется употреблять кисломолочную продукцию, например, свежие живые йогурты, кефир, простоквашу.

Необходимо потреблять пищу малыми порциями, очень тщательно пережевывая каждый кусочек. Питание должно быть раздельным и дробным, чтобы съеденная пища легче переваривалась и лучше усваивалась.

Осложнения и последствия

Постепенно в имеющихся дивертикулах начинается воспалительный процесс, что происходит по причине скопления в них каловых масс и обсеменения бактериями. В этом случае заболевание переходит в дивертикулит, то есть в осложненную форму. В этом случае у пациента появляются боли в области живота, поднимается температура, появляется выраженный метеоризм, который сильно беспокоит больного, при этом в стуле часто обнаруживается кровь и комки слизи. Как правило, к врачу большинство пациентов обращается именно тогда, когда заболевание осложняется воспалением и появляются симптомы этого состояния.

Дивертикулит при оставлении без внимания может привести к появлению и других серьезных осложнений:

  • К появлению кишечных кровотечений, при которых в каловых массах обнаруживаются кровяные сгустки и кровь в несвернувшемся виде. У пациента в этом случае появляется слабость, бледность покровов кожи, снижается уровень артериального давления. Кроме этого, наблюдается и нарушение стула, а также боли в животе при выделении крови.
  • К непроходимости кишечника. Происходит это по причине сужения кишечных просветов в местах, где располагаются дивертикулы. Из-за этого кишечные массы не могут нормально перемещаться.
  • К гнойному воспалению полости брюшины в том случае, если происходит разрыв дивертикулов (их перфорация) и содержимое кишечника выходит в брюшную полость. В этом случае возникает гнойное воспаление, называемое перитонитом, представляющее собой очень опасное состояние, нередко приводящее к летальному исходу.

Источник: http://progastromed.ru/bolenzi/kishechnik/divertikul-kishechnika.html



Дивертикулез кишечника: симптомы, осложнения, лечение

Ярко выраженная симптоматика у большинства пациентов, страдающих дивертикулезом толстой кишки, обычно отсутствует или совпадает с симптомами других заболеваний кишечника. Однако было установлено, что частота развития девертикулеза возрастает по мере увеличения возраста пациента. Частота патологии среди лиц до 40 лет составляет 10%, а у лиц старше 80 лет – 50-60%. На территории Европы дивертикулярная болезнь обнаруживается у каждого 10-го жителя, возраст которых не превышает 40 лет, после 60 – у каждого третьего, и у каждого второго после 75 лет.

Симптомы заболевания связаны с местом расположения дивертикул. В западных странах во время диагностики наиболее часто обнаруживаются дивертикулы в дистальных отделах толстого кишечника – 90%, среди которых на сигмовидную кишку припадает 50-60% и только 10% на первые отделы толстой кишки. В прямой кишке дивертикулы не обнаружены.

Механизм возникновения симптоматики

Большая часть симптомов, которые соответствуют присутствию дивертикул в сигмовидной кишке, связана с анатомическими и физиологическими особенностями больного. Сигмовидная кишка имеет больше изгибов и меньший диаметр, в сравнении с другими отделами толстой кишки. Этот участок кишки выполняет функцию резервуара, в котором накапливаются, уплотняются и формируются каловые массы. Регулируя продвижение в прямую кишку каловых масс, чаще других сегментируется. В совокупности эти причины приводят к повышению давления и растяжению стенок кишки.

Возникновение дивертикул также усугубляется возрастными изменениями в мышечных волокнах и соединительной ткани поперечно-ободочной кишки. На фоне этих процессов мышечное напряжение и сопротивление движению каловых масс возрастает, усугубляется выпячивание слизистой через нарушения мышечного слоя и внутрикишечное давление.

Также происходят изменения в подслизистых нервных сплетениях, нарушается работа барорецепторов, утолщается продольный и циркулярный слой мышечной оболочки, снижается тонус и растяжимость стенок, сближаются циркулярные складки (кишечник становится похожим на меха аккордеона). Такие изменения ведут к:

нарушению моторики кишечника;

атрофии мышечного слоя;

ухудшению микроциркуляции крови и появлению ишемии;

сдавливанию сосудов, которые расположены в стенке кишечника;

образованию дистрофичных участков, которые и служат местом формирования дивертикулы.

Клинические проявления дивертикулярной болезни сигмовидной кишки, толстого кишечника

Все перечисленные причины являются причиной возникновения нарушений функций кишечника и ведет к постепенному развитию симптоматики дивертикулеза и его осложнений:

хроническая и острая кишечная непроходимость;

внутренние и наружные (редко) свищи;

перфорация стенок кишечника;

дивертикулит (воспаление дивертикул).

Болезни присущ прогрессирующий характер с клиническими симптомами, выраженность которых зависит от соблюдения больным рекомендаций относительно режима питания и диеты, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, локализации дивертикул, осложнений дивертикулярной болезни, длительности заболевания.

Чаще всего встречается неосложненный дивертикулез толстого кишечника. Он присутствует практически у 80% больных этой патологией. Длительное время было принято считать, что такая форма заболевания протекает без симптоматики, однако последние исследования показали, что у 85% пациентов даже единичные дивертикулы в толстой кишке вызывают клинические проявления, степень выраженности которых изменяется в сугубо индивидуальном порядке.

При этом клинические признаки заболевания носят неспецифический характер. Чаще всего больной не обращается за помощью вовсе, а если и обращается, то получает диагноз дискинезия толстого кишечника, хронический колит, дисбактериоз и прочее, поскольку врачи часто неправильно трактуют симптомы.

Основными и наиболее часто встречающимися симптомами дивертикулеза толстого кишечника является:

непостоянные, периодически повторяющиеся боли спазматического, приступообразного или ноющего тупого характера, которые локализируются в левом, среднем или нижнем отделе живота. Принято считать, что появлению болей способствует нарушение моторики кишки и повышение внутреннего давления;

боль может стихать самостоятельно, по прошествии нескольких часов или усиливаться после еды;

может появляться боль, которая напоминает приступ аппендицита (в правом нижнем отделе), даже в том случае, если локализация дивертикул находится с левой стороны, в сигмовидной кишке;

иногда боль иррадирует в область поясницы, заднего прохода, крестца, ягодичную или паховую зону;

полное исчезновение боли или частичное снижение может наблюдаться после дефекации или отхождения газов.

Помимо основных проявлений дивертикулярной болезни толстого кишечника, могут развиваться и общие симптомы, которые также характерны при нарушении функций кишечника:

ощущение неполного опорожнения после совершения дефекации (очень часто является сопутствующим признаком дивертикула в сигмовидной кишке);

многократные акты дефекации или ложные позывы;

значительное отхождение газов, вздутие живота;

обильные слизистые выделения;

запоры, которые сменяются поносом;

запоры упорного характера.

В ходе осмотра наблюдается болезненность по всей протяженности кишечника во время пальпации, вздутие живота. Наиболее характерны эти проявления для левого отдела живота, однако напряжение брюшной стенки отсутствует.

Пальпируется и спазмированный отдел толстого кишечника, который является местом локализации дивертикул.

Некоторые отличительные признаки заболевания в различных отделах поперечно-ободочной кишки:

Изменения в мышечном слое кишки и характер химуса

Характер чаще всего встречающихся осложнений

Формирование плотных каловых масс, атрофия мышечных волокон

Склонность к воспалению (дивертикулиту)

Фрагментация кишки и сгущение каловых масс

Склонность к кровотечениям

Если к заболеванию присоединяется осложнение в виде перфорации, кровотечения и дивертикулита, появляется такая симптоматика:

изменение характера болевого синдрома;

изменения в клиническом анализе мочи, крови.

При помощи инструментальных методов диагностики: компьютерной томографии, колоноскопии, эндоскопии, иррирографии (рентгенологическое исследование, которое проводится после заполнения кишечника контрастным веществом), можно более точно установить состояние, локализацию и наличие дивертикулов.

Лечение неосложненного дивертикулеза

Главное при терапии неосложненной формы дивертикулеза – правильный рацион питания, в который входят продукты богатые на пищевые волокна. Основываясь на последних исследованиях, употребление «правильной» пищи пациентами с бессимптомным течением заболевания является мерой профилактики возникновения осложнений и прогрессирования заболевания. Некоторые исследователи даже утверждают, что использование подобной диеты приводит к регрессу дивертикулов.

Пищевые или диетические волокна – это разнообразные по строению и составу растительные волокнистые вещества, которые кишечник не может переварить и соответственно не может адсорбировать. Из расчета калорийности рациона 2500 ккал в день суточная норма подобных волокон должна составлять 30 грамм. Большая часть растительной клетчатки содержит в себе альгинаты, лингин, гемицеллюлозу, целлюлозу, пектин и неперевариваемые полисахариды. Основным свойством этих веществ является связывание воды, находящейся в просвете кишечника, что способствует ускорению вывода токсинов и каловых масс из организма, снижает внутрикишечное давление, увеличивает объем химуса.

Помимо этого, нерастворимые пищевые волокна, которые покрывают энергетическую потребность организма на 6-9%, также создают в кишечнике дополнительную поверхность, которая служит для фиксации и размещения полезных кишечных бактерий. Волокна являются приемлемой для этих бактерий средой, поэтому они начинают активно размножаться и соответственно улучшают способность кишечника к подавлению патогенной флоры.

Таблица характеристики положительного влияния пищевых волокон на человеческий организм:

Источник: http://doctoroff.ru/divertikulez-kishechnika

Дивертикулы кишечника

Дивертикулы кишечника – мешотчатые выпячивания стенки толстой, реже тонкой кишки врожденного либо приобретенного характера. Чаще всего встречается бессимптомная форма заболевания. Явные клинические формы дивертикулов кишечника проявляются неопределенными болями в животе, диспепсическими явлениями, кровотечениями. Для диагностики используют ирригографию, колоноскопию, ректороманоскопию, УЗИ и КТ органов брюшной полости. Специфическая терапия включает в себя применение диеты с повышенным содержанием клетчатки, назначение спазмолитиков, прокинетиков, антибактериальных препаратов, лактулозы. При осложненном течении заболевания требуется хирургическое лечение.

Дивертикулы кишечника

Дивертикулы кишечника могут иметь врожденную (при наследственной патологии соединительной ткани) либо приобретенную (связанную с возрастной слабостью межуточных волокон) природу. В тонком кишечнике дивертикулы встречаются достаточно редко – у 1% пациентов, при этом в большинстве случаев выявляют дивертикул Меккеля, содержащий в себе ткани желудка либо поджелудочной железы. Дивертикулы кишечника чаще бывают множественными и расположены в левой половине толстой кишки (в 70% случаев). В молодом возрасте дивертикулез выявляют лишь в 5% случаев, в возрасте от 40 до 60 лет – у 30% населения, а после 80 лет частота поражения дивертикулами кишечника составляет более 65%. Дивертикулы кишечника могут осложняться воспалением, кровотечением, перфорацией, однако практически никогда не сопровождаются малигнизацией. В последние годы отмечается учащение случаев дивертикулеза в развитых странах, что связано с изменением диетических привычек, исключением из рациона клетчатки и полезных пищевых волокон.

Причины дивертикулов кишечника

К появлению врожденных и приобретенных дивертикулов кишечника могут приводить различные факторы, но в основе их всех лежит слабость соединительной ткани. При врожденной соединительнотканной дисплазии дивертикулы обычно множественные, расположены не только в кишечнике, но и других органах (желудок, мочевой пузырь и др.). В первые годы заболевания стенка врожденных дивертикулов представлена всеми слоями кишечной стенки, однако с возрастом мышечные волокна атрофируются. Возникновению приобретенных дивертикулов кишечника способствуют погрешности питания (употребление полуфабрикатов, нерегулярные приемы пищи, исключение из рациона клетчатки, свежих фруктов и овощей), авитаминозы, постоянные запоры, нарушения моторики кишечника, малоподвижный образ жизни, ожирение.

Любая из вышеперечисленных причин приводит к повышению внутрикишечного давления, пролабированию слизистого и подслизистого слоев кишки между мышечными волокнами, формированию полостного образования диаметром 3-5 см. В тонком кишечнике чаще всего встречается дивертикул Меккеля – врожденное неполное заращение желточного протока, в связи с чем примерно в 50 см от баугиниевой заслонки на стенке кишки образуется пальцевидное выпячивание, широким соустьем соединяющееся с кишечником. Иногда единичные дивертикулы кишечника образуются в двенадцатиперстной кишке – возле фатерова соска или в луковице ДПК (чаще всего это случается на фоне язвенной болезни двенадцатиперстной кишки). Другие локализации дивертикулеза тонкой кишки встречаются достаточно редко.

В толстом кишечнике дивертикулы преимущественно формируются в сигмовидной и левой половине поперечно-ободочной кишки. Чаще всего дивертикулы кишечника расположены в два ряда, по одному с каждой стороны вдоль брыжейки. Дивертикулы толстой кишки имеют тенденцию к прогрессированию с возрастом – повышение давления в кишечнике, застой калового содержимого оказывают пульсионный (выдавливающий) эффект, из-за чего возникают все новые и новые выпячивания кишечной стенки.

Классификация дивертикулов кишечника

Различают врожденные и приобретенные формы дивертикулов кишечника. Врожденный дивертикулез часто бывает множественным, выпячивания локализованы в различных органах. Также дивертикулы кишечника могут выступать компонентом врожденной триады Сента, сочетаясь с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и желчнокаменной болезнью.

Приобретенные дивертикулы кишечника с возрастом формируются практически у 80% населения. Они могут быть тракционными (при спаечной болезни), ложными (при отсутствии мышечных волокон в стенке выпячивания), образовавшимися на фоне заболеваний и травм кишечника. По локализации различают дивертикулы тонкого и толстого кишечника. По течению выделяют бессимптомные, клинически явные и осложненные дивертикулы кишечника.

К осложнениям заболевания относят острый и хронический дивертикулит, спаечный процесс и кишечную непроходимость, перфорацию и разрыв дивертикула, абсцедирование и формирование свищей, кишечное кровотечение, повышенное бактериальное обсеменение кишечника.

Симптомы дивертикулов кишечника

Дивертикулы кишечника в большинстве случаев никак не проявляются длительное время, обнаруживаясь случайно при обследовании по поводу других заболеваний. Клинически явные формы дивертикулов кишечника чаще всего указывают на возможность развития осложнений. Появление симптоматики и осложнений при дивертикулезе связано с нарушением моторики кишечной стенки, застоем кишечного содержимого, как в кишке, так и в полости выпячивания, повышением внутрикишечного давления. Все эти факторы приводят к возникновению повышенного бактериального обсеменения (более 1 млн. клеток в мл), формированию каловых камней, истончению стенки кишечника в местах прохождения сосудов.

Клинически дивертикулы тонкого кишечника проявляются неопределенными болями в животе, хронической диареей. Выпячивания стенки толстого кишечника также способны вызывать боли в животе, больше в его левой половине, часто связанные с дефекацией и исчезающие после нее. Также для этого заболевания характерна неустойчивость стула – запоры постоянно чередуются с диареей и периодами нормального стула. При осмотре каловые массы сформированы в виде шариков, окруженных слизью. Пациентов беспокоит повышенный метеоризм, обильное отхождение кишечных газов.

При длительном застое калового содержимого в дивертикулах кишечника наступают необратимые изменения кишечной стенки, активизируется кишечная флора и возникает дивертикулит – одно из самых частых осложнений данного заболевания. Хронический воспалительный процесс может существовать длительное время, вызывая частые рецидивирующие кровотечения, местный перитонит с формированием спаек, свищей, соединяющих полость кишечника с влагалищем, мочевым пузырем, кожей.

Выраженное воспаление в полости дивертикула может приводить к перфорации его стенки, выходу кишечного содержимого в брюшную полость с формированием межкишечного абсцесса, а в тяжелых случаях – разлитого перитонита. Перфорация дивертикула кишечника характеризуется клиникой «острого живота», которую очень часто путают с острым аппендицитом. Диагностическая ошибка обычно выявляется только во время операции, на которой находят дивертикулы кишечника.

Диагностика дивертикулов кишечника

Заподозрить наличие у пациента дивертикулов кишечника достаточно сложно, так как это заболевание не имеет специфической клинической картины. Чаще всего дивертикулы кишечника обнаруживаются случайно, при поиске причины анемии, исключении опухолей кишечника. При подозрении на дивертикулярную болезнь гастроэнтеролог назначит ряд лабораторных исследований: общий анализ крови определит воспалительные изменения и анемию, анализ кала на скрытую кровь поможет вовремя выявить кишечное кровотечение, а копрограмма и бактериологическое исследование кала диагностируют дисфункцию кишечника, нарушение пищеварения и повышенное бактериальное обсеменение.

Пациенты с данным заболеванием требуют проведения ирригографии, желательно с двойным контрастированием. На рентгеновском снимке будут видны выпячивания кишечной стенки, сообщающиеся с полостью кишечника. Следует помнить, что при наличии осложнений дивертикулов кишечника сначала необходимо сделать обзорную рентгенографию органов брюшной полости, убедиться в отсутствии признаков перфорации, и лишь затем назначать ирригографию.

Консультация врача-эндоскописта обязательна как при наличии бессимптомной формы дивертикулов кишечника, так и при подозрении на развитие осложнений. Использование эндоскопических методов диагностики (колоноскопия, ректороманоскопия) показано только после купирования признаков воспаления. Колоноскопия является незаменимым методом поиска источника кровотечения при дивертикулах кишечника, однако может способствовать появлению осложнений заболевания. Преимуществом эндоскопических методик является возможность проведения биопсии, морфологического исследования биоптатов.

Для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями может потребоваться проведение УЗИ, КТ, МСКТ органов брюшной полости. Дифференцировать дивертикулы кишечника следует с эктопической беременностью, гипохромной анемией, псевдомембранозным колитом, синдромом раздраженного кишечника, болезнью Крона, острым аппендицитом, целиакией, раком кишечника, ишемическим колитом.

Лечение дивертикулов кишечника

Лечение пациентов с неосложненной формой дивертикулов кишечника проводится в отделении гастроэнтерологии, а при возникновении тяжелых осложнений – в хирургическом стационаре. Госпитализируют пациентов с острым или обострением хронического дивертикулита, интоксикацией, высокой лихорадкой, тяжелой сопутствующей патологией, невозможностью энтерального питания, а также в возрасте старше 85 лет. При наличии клиники острого живота проводят ургентную операцию.

Если у пациента случайно выявлен бессимптомно протекающий дивертикул кишечника, назначения специального лечения не требуется. Пациенту рекомендуют введение в рацион достаточного количества клетчатки, соблюдение принципов здорового питания. При наличии клиники неосложненных дивертикулов кишечника назначается богатая клетчаткой диета, спазмолитики, прокинетики. При соблюдении всех рекомендаций по терапии заболевания обычно достигается стойкий клинический эффект. Если же у пациента развился дивертикулит, рекомендуется использование кишечных антисептиков, антибиотиков, осмотических слабительных препаратов.

Для нормализации работы кишечника следует отказаться от очистительных клизм, бесконтрольного применения слабительных средств. Положительный эффект достигается и при введении в режим дня умеренных физических нагрузок – они помогают укрепить мышечный корсет туловища, нормализуют моторику кишечника. Для уменьшения давления в просвете кишечника назначается диета, богатая клетчаткой (кроме очень грубых волокон – ананасов, хурмы, репы, редиски). Количество клетчатки в рационе увеличивают до 32 г/л. Нужно исключить газообразующие продукты, бобовые, газированные напитки. Для достижения необходимого эффекта следует ежесуточно употреблять не менее двух литров воды.

Использование стимулирующих слабительных средств, обезболивающих на основе морфина при дивертикулах кишечника противопоказано, так как они провоцируют дальнейшее нарушение моторики кишечника, усугубляют течение болезни. Для улучшения пассажа пищевых масс по кишечнику назначают осмотические слабительные средства – они увеличивают объем каловых масс и ускоряют их продвижение по пищеварительному тракту. При диарее назначаются сорбенты и вяжущие средства, для купирования метеоризма – препараты симетикона.

Острый дивертикулит требует госпитализации пациента в хирургический стационар, назначения дезинтоксикационных и плазмозамещающих средств, антибактериальных препаратов. Лечение длится не менее двух-трех недель, после выписки из стационара поддерживающая терапия аналогична той, которая проводится при неосложненных дивертикулах кишечника.

Хирургическое лечение показано при развитии угрожающих жизни осложнений: перфорация, абсцедирование, кишечная непроходимость, профузные кровотечения, формирование свищей. Также плановая операция назначается при рецидивирующих кровотечениях и дивертикулитах. Обычно при дивертикулах кишечника производится резекция части кишечника, пораженного дивертикулезом, с наложением анастомоза. В сложных ситуациях накладывается колостома для облегчения оттока каловых масс, а после стабилизации состояния проводится реконструктивная операция.

Прогноз и профилактика дивертикулов кишечника

Прогноз при наличии дивертикулов кишечника обычно благоприятный, однако иногда это заболевание приводит к развитию угрожающих жизни осложнений. Дивертикулит возникает примерно у четверти больных. Эффективность его лечения при первом эпизоде наиболее высокая – до 70%, при третьем эпизоде эффективность терапии снижается до 6%.

Профилактики врожденных дивертикулов кишечника не существует. Предупредить развитие приобретенных дивертикулов можно путем нормализации режима и рациона питания, употребления достаточного количества клетчатки и жидкости, использования умеренных физических нагрузок.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/bowel-diverticula



×